外用糖皮质激素不得不说的三两事

任何事物都具有两面性，药物除了有治疗作用，还有不良反应，认识到药物的治疗作用、药物的不良反应才能真正用好这种药。

糖皮质激素自上世纪50  年代应用于临床以来，已成为皮肤科外用药物治疗的一座里程碑，广泛应用于临床中。然而，不当使用却使激素成为文口诛笔伐的对象，不少百姓「谈激素色变」；另一方面，盲目夸大激素的作用，滥用的现象也屡见不鲜。

究竟如何使用才是使用恰当？作为皮肤科医生，或许我们该理清一些概念。

外用激素的应用范围

激素的发现在医学界可谓具有跨时代的意义，在呼吸科、风湿免疫科、皮肤科等各个科室都具有广泛的应用。糖皮质激素的药理作用主要包括抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗休克和抗毒作用等作用[1,2]。

在皮肤科可用在湿疹皮炎类皮肤病、红斑鳞屑性皮肤病、结缔组织病、毛发疾病、表皮增生性皮肤病、药疹、色素障碍性皮肤病、皮肤肿瘤等疾病，具有非常良好的疗效，且副作用少[2]。

糖皮质激素的副作用

在药理学中药物不良反应可分为：副作用、依赖性、毒性反应、后遗效应、特殊反应、特殊毒性[3]。每种药物都有其副作用，由于部分患者甚至包括经验不足的医务工作者对其不良反应的忽视，以及使用某些含激素成分的产品，可导致不同程度的激素不良反应的发生。

外用糖皮质激素的副作用包括：局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、局部刺激、病原菌感染、诱导酒渣鼻、痤疮、多毛症、色素沉着、色素减退等[4]。这些副作用的发生率、严重程度与使用的部位、疗程、  剂型和药效强度有关，停用后这些表现会有不同程度的好转甚至痊愈[3]，而依赖性会因为停用而导致症状加重，继续使用又会更加依赖。

什么是激素依赖性皮炎？

在国内2009年中国医师协会制定的《激素依赖性皮炎诊治指南》中激素依赖性皮炎的定义是：由于长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重，迫使患者使用糖皮质激素，并称为激素依赖性皮炎[5]。

可见激素的副作用和依赖性并不是等同的，目前许多学者经常把外用激素的副作用与激素依赖性的概念混为一谈。分清外用糖皮质激素的副作用与激素依赖性皮炎的概念还是很有必要的。激素依赖表现在停用糖皮质激素时会有症状反复或加重，再次使用激素症状又会被控制。

激素使用的错误

但含激素制剂的药品在我们皮肤科外用制剂中占相当大的比率，真的那么容易出现外用激素的副作用和激素依赖性皮炎吗？我想无论是医生还是患者能正确的认识和了解激素才能更好的较少发生。以下介绍外用激素常见的使用错误：

1.糖皮质激素的选择不正确：不能合理的选择适当的剂型、浓度和效力的糖皮质激素药膏。

根据激素效力的高低临床上将其分为:①超强效激素、强效激素、弱效激素。一类药不仅仅只是商家厂家的不同，不同的浓度、含有不同的激素所具有的作用强度也是不同的，需要注意区分。

2.用药部位选择不当：如对不适宜选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素的部位（如面部及婴幼儿皮肤）也选用了该类糖皮质激素。因此了解施药部位皮肤穿透性和对副作用的耐受性及激素在不同部位的吸收率是非常有必要的。

皮肤的厚薄会影响到药物的渗透，根据不同部位皮肤的厚薄可分为:①极高渗透区（面部、会阴部），应谨慎使用弱效激素；②高渗透区（头颈、腋、肘、腘窝），可用中、弱效激素；③中渗透区其他部位可用强、中效激素；④低渗透区（掌、跖、肘、膝伸侧），避免长期使用超强效激素。

同样在不同部位激素的吸收率也是不同的，掌跖0.1%；前臂1%；头皮4%；前额6%；面颊13%；阴囊42%[2]。

可见在皮肤薄嫩部位如面部、会阴部，对糖皮质激素具有较高的渗透性和有高吸收率，因此使用激素时应当更为慎重，注意使用疗程，减少激素的副作用和依赖。

3.外用时间过长：长期的使用糖皮质激素很容易引起激素的副作用和激素的依赖，那么什么多长时间认为是长期使用呢？

一般认为使用高效糖皮质激素时间>20  天，低、中效糖皮质激素>2个月[5]，可见要达到长期还是需要相当的一段时间的，通常在治疗疾病时使用激素类药膏短期就可以控制疾病，从而使用其他药膏替代激素类药膏，避免引起副作用和激素依赖。

4.不合格化妆品的使用：将糖皮质激素掺进化妆品中，可达到所谓」特效嫩肤、美白」的作用，长期使用此类化妆品后会产生依赖[5]。有人问护肤产品中真的有激素吗？

空说无凭，来了解了解以下几组数据您就知道了。有研究通过依据国家标准检测方法GB/T24800.2-2009《化妆品中41种糖皮质激素的测定检测》检测2014年至2016年市场流通的110个批次面膜样本，其中阳性样品为20个批次，不合格率约为18.2%，大部分阳性产品可检测出1种激素，有2个样品中同时检出2种激素。

检出的激素种类主要有氯倍他索丙酸酯、倍他米松、地塞米松、曲安奈德醋酸酯、莫米他松糠酸酯等，其中氯倍他索丙酸酯为强效激素，检出率高达14.5%，检出含量在10～200ug/g之间。其次为曲安奈德醋酸酯，检出率为2.7%，检出含量高达350ug/g，根据购货渠道的分析发现，含激素的产品主要来源于微商、美容院及网购[6]。

另一项研究对客户送检的50  款「合格」面膜(  按GB/T24800.2-2009标准方法检测，41  种糖皮质激素的检测结果均为阴性样品)，做除国家标准方法的同时加12  种「国标外」  糖皮质激素共53种糖皮质激素筛查分析，  其中11款检出地索奈德(  含量为5.6～106mg/kg)，5款检出氟轻松(  含量为4.3～65.6mg/kg)，激素检出阳性率为32%。实测结果表明，仍有不良厂商为了规避监管，添加了现行国标方法监测范围之外的糖皮质激素，以期达到速效美白祛斑的功效[7]。

今年2月广东省食品药品监督管理局在化妆品安全专项整治行动，经监督抽检发现标示为「美颜宝?特级美容去斑膏」等67批次产品存在非法添加禁用物质问题，属于非法产品。其中有23批次中非法添加含激素，占所有非法添加禁用物质的34%。可见商家非常「热衷」于在化妆品中添加激素成分，提示大家选购产品时需要做好甄别。

有人说，使用激素的最高境界，是最大化正作用，最小化副反应。作为皮肤科医生，我们该把这些观念牢记于心，帮助病人合理使用激素，「敢用，而不滥用」。