PROMISEII:深静脉动脉化对CLTI患者的无截肢生存率具有持久性

PROMISE II: 深静脉动脉化对CLTI患者的无截肢生存率具有持久性

——仔细的随访和良好的伤口护理是确保“无选择”患者成功的关键

根据PROMISE II研究的1年数据，LimFlow装置通过足部深静脉动脉化来分流血流，在帮助慢性肢体重度缺血(CLTI)的“无选择”患者避免截肢方面显示出持续的持久性。

在不适合接受手术或血管内血运重建的高度合并症病人群中，1年时的保肢率为69%。

Daniel Clair医学博士(范德比尔特大学医学中心，纳什维尔，米国田纳西州)在Vascular InterVentional Advances (VIVA) 2023的演讲中指出：

该手术具有可重复性和可推广性。

PROMISE II中的大多数操作者基本上没有这种技术的经验，我仍然相信，随着时间的推移，随着我们在这方面获得的经验，我们会学到更多，做得更好。

术后创面平均大小为0.2平方厘米。

范德比尔特大学医学中心，纳什维尔，米国田纳西州

Clair还表示：

所以，你说的是这些病人的最小伤口，当他们确实有剩余的伤口时，与他们开始时的6.8平方厘米大不相同。

演讲结束后，主持人Sean P. Lyden医学博士(克利夫兰诊所, 俄亥俄州)指出：

从基线到1年，疼痛评分有显著降低。这一点特别重要，因为许多没有其他选择的患者通常最终会因为疼痛而选择截肢。

正如Clair解释的那样，疼痛的缓解不是一蹴而就的。许多患者术后疼痛评分略有增加，但在几个月内下降，并继续下降。

一小部分患者经历了术后肿胀，这可能是导致疼痛增加的原因，也可能是静脉高压。

Clair：

通常情况下，当我们进行动脉血管重建术时，他们的疼痛会很快好转。这不会发生在这个过程中。

血管生成会在8到12周内发生，在此期间你需要对这些患者进行非常仔细的随访。

今年9月，米国食品药品监督管理局(FDA)根据PROMISE II的6个月数据批准了LimFlow系统，使其成为第一种也是唯一一种获得FDA批准的用于经导管深静脉动脉化的器械。

2023年11月1日，LimFlow宣布与Inari Medical达成最终协议。

血管内手术包括使用LimFlow装置(一种自膨胀覆膜支架)在动脉粥样硬化的胫动脉近端建立动静脉瘘。这样可以使血流转向，绕过胫动脉的动脉粥样硬化区域，并使动脉血流进入足部的静脉系统，从而有可能避免踝关节以上截肢。

在既往推送的内容中曾对LimFlow装置技术做了详细介绍。

对于最脆弱的CLTI患者，截肢往往导致2 ~ 5年内死亡，其中黑人和经济困难的患者占很大比例。

透析患者的结局较差

在单组PROMISE II研究中，clair及其同事筛选了来自米国20个中心的219例无治疗选择的CLTI患者。

经评估，105人(中位年龄70岁; 31%的女性; 43%的黑人、西班牙语裔或拉丁裔)被认为适合该手术。

队列中超过3 / 4的人患糖尿病，91%患高血压，40%患慢性肾脏病(CKD)， 74%既往接受过目标肢体的血运重建。

所有患者均有未愈合的足部溃疡或坏疽，卢瑟福分级为5级或6级。由于缺乏传统干预的流出道目标(97%)和缺乏合适的旁路管道(3%)，患者被归类为“无选择”。

动静脉交叉部位为胫后动脉(76%)、腓动脉(19%)和胫腓干(6%)。

6个月时，无截肢生存率(主要终点)为66%，保肢率为76%，约一半患者的伤口正在愈合或已愈合。

1年的数据显示保肢率为69%，表明该技术具有持久性。在定性分析中，1年时92%的患者伤口愈合，45%的患者伤口完全愈合。

重要的是，有证据表明下肢缺血消退，超过50%的患者为Rutherford 0级。在0 ~ 10分的疼痛评分中，平均疼痛评分为1.4分。

接受该技术的总体情况不佳的一个组是接受透析的CKD患者。与未接受透析的患者相比，接受透析的患者无截肢生存率较低(32% vs 61%; P = 0.0012)和较低的总生存率(55% vs 86%; P = 0.0001)。

clair及其同事还进行了一项汇总分析，以评估在PROMISE II试验和早期PROMISE I 试验中接受LimFlow手术的患者的临床结局。

12个月时，汇总分析中的生存率为86%，保肢率为73%，无截肢生存率为63%。

重视伤口护理

小组成员Eric Secemsky医学博士(贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州)注意到缺乏比较组，他质疑是否有理由通过随机试验来加强深静脉动脉化技术的证据。

 Clair指出：

有可能进行随机试验，但我认为很难随机分配那些我们无法提供与我们现在所能做的相匹配的选择的患者。在这种环境下会很困难。

专家Venita R. Chandra医学博士(斯坦福大学医学中心，米国加州)表示：

透析患者较差的结果可能是反对为他们提供治疗的理由，除非证明有疼痛获益。

 Clair：

当我们考虑替代方案时，这里的替代方案要么是药物治疗，我估计这将涉及持续的疼痛，要么是截肢。重要的是要记住，截肢的围手术期死亡率为5% - 10%，这与此非常不同。

即使没有经验的操作者也能轻松完成这一操作，现在真正的问题不是人们能否成功地进行深静脉动脉化，而是他们能否成功地进行后续的伤口护理。

老实说，这项技术的问题是，如果每个人都只是开始这样做，而不改变他们对待患者的方式，我认为我们不会看到我们在这次试验中看到的成功率。

附：NEJM 2023: 慢性肢体重度缺血的深静脉经导管动脉化

约20%的慢性肢体重度缺血患者没有血管重建方案，导致踝上截肢。

经导管深静脉动脉化是一种经皮方法，通过静脉系统建立动-静脉连接，将氧合血输送到缺血足部，从而防止截肢。

该研究团队进行了一项前瞻性、单组、多中心研究，以评估在无手术或血管内血运重建治疗方案的溃疡不愈合患者中，经导管深静脉动脉化的效果。

复合主要终点是6个月时的无截肢生存率(定义为无踝上截肢或无任何原因死亡)，而绩效目标为54%。

次要终点包括保肢、伤口愈合和手术技术成功。

研究团队纳入了105例患慢性肢体重度缺血的患者，中位年龄为70岁(四分位距，38 ~ 89)。

在纳入的患者中，33例(31.4%)为女性，45例(42.8%)为黑种人、西班牙语裔或拉丁裔。

104例患者(99.0%)成功实施了经导管深静脉动脉化。

6个月时，66.1%的患者无截肢生存率。

根据贝叶斯分析，6个月时无截肢生存率超过54%这一绩效目标的后验概率为0.993，超过了0.977这一预设阈值。

保肢(避免踝上截肢)67例(Kaplan-Meier分析76.0%)。

63例患者中的16例(25%)的伤口完全愈合，32例(51%)的伤口正在愈合过程中。

本试验未报告与装置相关的非预期不良事件。

该研究发现，对于无常规手术或腔内血运重建治疗方案的慢性肢体重度缺血患者，经导管深静脉动脉化是安全的，可以成功实施。

(由LimFlow资助; PROMISE  II研究在ClinicalTrials.gov注册号为NCT03970538)。