慢性乙肝治疗目标

广州中医药大学深圳附属医院肝病重点专科童光东回复：
童教授，您好

对乙肝治疗有以下困惑，还请百忙中能有空解答一下，在此表示感谢，

1，有人说降酶保肝药是通过分解血液中的转氨酶和加固肝细胞膜来达到目的的，如果是这样的话降酶治疗仅是治标的方法，对乙肝治疗是否有意义。深圳市中医院肝病重点专科童光东

2，转氨酶升高是机体清除肝细胞病毒的结果，那么降酶保肝是否会阻碍机体清除病毒。

3，机体清除病毒是否必然要破坏肝细胞，转氨酶是否必然会升高。

4，肝纤维化是否可逆。

5，我倾向使用纯中药来治疗，是否有中药治愈病毒肝炎的案例。

 你提的问题很专业，回答如下：

1 保肝抗炎治疗的药物分5类，不同的药物作用点有差异，包括抗炎与稳定肝细胞膜、抗氧化，防止肝细胞损伤。保肝的目的是防止与减少以及修复肝细胞损伤，从而防止肝脏的过度损伤，从而阻止肝纤维化的进展，因而在临床治疗上仍有一定的地位（见我在中华肝脏病杂志20011　19 (9 ) 701-703发表文章）

2 处于清除期的患者ALT升高，当宿主免疫导致的病毒清除，随着ALT升高，病毒下降，但是机体很难一次清除病毒，需要反复的清除，根据我的研究，有17%的患者可自行清除病毒，但中位清除时间需要4年以上，因而，如此反复肝损伤，易导致肝纤维化以致肝硬化，所以我们对未进行抗病毒治疗患者的研究发现，经过保肝治疗后，机体自发清除病毒，肝硬化发生率明显低于未保肝抗炎治疗的患者。目前临床研究认为当ALT升高时，抗病毒治疗疗效好，因为这时机体抗病毒免疫增强，容易达到治疗效果，但是抗病毒联合保肝治疗，可减轻肝损伤，没有证据显示影响抗病毒作用，反而减少炎症的发展，迅速减轻纤维化或加快其逆转。

3 机体清除病毒有二个途径，一是通过溶细胞，一是不通过溶细胞。如机体的细胞因子如干扰素、肿瘤坏死因子，往往不通过溶细胞清除细胞外与细胞内的病毒。这也就是有些患者没有出现ALT升高，而病毒被清除，变成非活动携带者。

4 不仅肝纤维化可以逆转，即使肝硬化也可逆转，所以目前欧美学会已将肝硬化重新定义。

5  我们承担的国家十一五，十二五重大专项皆使用纯中药治疗乙肝患者，一些患者经过长达2年中药治疗，可以达到，转为非活动的携带者，如果有反复肝功异常，抗病毒治疗可以迅速抑制病毒，阻止肝硬化发生。因而临床治疗需要评估，选择最佳的治疗方案，使患者获得最大收益。

童教授，您好

非常感谢您的详细解答。

以我目前的状况，alt升高，那说明肝细胞在受损，如果此时是清除期，那必定是通过溶细胞方式清除病毒，至于是否同时存在非溶细胞方式还不能确定。而联合治疗同时有保肝作用，来防止和减少肝细胞损伤，理论上会阻止溶细胞方式清除病毒（至于是否真的这样，您也说没有证据证实）。那么联合治疗也就主要依靠非溶细胞方式清除病毒了，疗效也就会被减弱。不知道这样理解对不对。

既然肝纤维化可逆，且我目前的肝纤四项正常，是否可先不考虑保肝降酶，在肝纤维化可控范围内集中力量清除病毒，并时刻关注肝纤维化程度以决定是否给予药物。不知道这种破釜沉舟式的治疗是否可行。

我现在比较担心的是，携带病毒这么长时间，病毒基因会和肝细胞核DNA整合，如果是这样是不是就没的治了，只能长期保肝治疗了。而且病毒从上世纪到今天都进化了好几代了，抗病毒药也没见有更新多少，这样不就更难治了。

您也说即使有少部分可自行清除病毒，但大多也需要4年以上。即使给予药物也要长期治疗且易复发，到底乙肝病毒的顽固在哪些方面？

如果长期保肝用药，不用抗病毒治疗，是不是一辈子都可以没事。

以上还请童教授帮忙解答下。

祝万事如意！

   有些问题很专业，我试图用很浅显的语言给你解释：

1 ALT升高提示肝细胞损伤，这是无疑的。

2 抗病毒是否需要联合保肝，这需要医生对病情的判断。如果病人ALT 水平很高，甚至有重肝倾向的，需要联合保肝治疗，以迅速防止病情的恶化，因抗病毒作用需要一段时间。还有如果病人自觉症状重，即使ALT水平不是很高，也可联合治疗，当ALT恢复，可有效缓解患者的症状。抗病毒治疗与保肝治疗是通过不同途径，抗病毒治疗并非通过溶细胞，且干扰素与核甘类药物抗病毒作用的机理是不一样，这很专业，你可读相关的文献。

3 肝纤四项的检测，只是通过肝损伤时，机体修复过程中，肝细胞外基质的过度表达释放到时血液中，通过血液进行检测到的，肝纤指标在临床只是参考，它的临床意义并不可靠。只有肝穿刺病理检测才是金标准。

4 我国的乙肝患者主要由儿童期传染成慢性携带，一般发病时多经过了20多年的体内复制，有关为什么机体出现或什么时候清除病毒的机理，目前仍不清楚，仍有不同的解释。HBV DNA能够在体内长期慢性感染，是因为进入肝细胞核的cccDNA长期无法清除，目前干扰素与核甘类药物皆不能清除，即使是表面抗原消失，也并不说明cccDNA清除，所以治疗乙肝，只有有效清除cccDNA，才能治愈乙肝。

5 长期保肝治疗过程中，如果HBVDNH低复制或检测不到，大三阳变小三阳，肝功能正常，可以不用抗病毒治疗，如果保肝后，病毒与肝功能仍反复异常，就需要选择抗病毒治疗，以防止肝硬化发生，防止肝硬化是我们治疗的目标。