《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）

如何调整儿童哮喘的长期治疗方案——《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》要点及解读（五）

原创2017-11-30陈爱欢陈爱欢工作室

陈爱欢教授

广州医科大学呼吸内科硕士学历和学位（导师：钟南山院士），现任广州呼吸疾病研究所儿科教授，学科带头人，硕士研究生导师。从事儿童呼吸系统疾病的诊疗及相关研究30余年，擅长儿童反复咳嗽、气喘、痰鸣、反复流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因诊断和规范化防治。致力于儿童哮喘、过敏性鼻炎和睡眠呼吸暂停综合征的临床规范化治疗体系建设，并参与国家相关诊治指南和专家共识制定撰写。

医院名称：广州医科大学附属第一医院

出诊时间：逢星期三下午14:30-17:30

1.关于《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》的几点疑惑

2.《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》要点及解读（一）

3.《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》要点及解读（二）

4.《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》要点及解读（三）

5.如何制定儿童哮喘初始治疗方案——《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》要点及解读（四）

（三）长期控制治疗

1、长期治疗方案

2、初始治疗方案的制定

3、治疗方案的调整

在各级治疗中，每1-3个月审核一次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。

如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。

如未控制或部分控制，可考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制。（纠错：原文“如部分控制，可考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制”，应该改为“如未控制或部分控制，可考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制”）。

但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。

还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。

ICS/LABA联合治疗是≥6岁儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案
＜6岁儿童如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量（双倍低剂量ICS）

单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%-50%。

单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。

联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。

解读：《2016版指南》在升级治疗中未提到短程升级治疗和每日调整用药。GINA推荐的升级治疗包括：

维持升级治疗（至少持续2-3月）

短程升级治疗（持续1-2周）

每日调整用药

维持升级治疗用于目前治疗级别未达到哮喘控制者，升级治疗以达到哮喘控制。

短程升级治疗是指病毒感染或季节性变应原暴露期间短程增加ICS剂量。

每日调整用药适用于以低剂量ICS联合速效LABA制剂同时作为维持和缓解治疗者，在每日维持治疗基础上依据症状调整按需使用次数。

因此，依据GINA建议，在病毒感染或季节性变应原暴露期间，可短程增加ICS剂量，至少为原维持剂量的2倍，或增加至高剂量，持续1-2周。

《2016版指南》推荐，＞6岁儿童如果低剂量ICS控制不良，优选的升级方案是低剂量ICS联合LABA。但GINA推荐，6-11岁儿童如果低剂量ICS控制不良，优选的升级方案是中剂量ICS，而青少年和成人优选升级方案为低剂量ICS联合LABA。可见，对于6-11岁儿童，《2016版指南》和GINA推荐的优选升级方案不一致。   

   
《2016版指南》在降级治疗中，未对ICS联合LTRA治疗的降级方法和低剂量ICS联合LABA的优选降级方法予以推荐。GINA推荐，ICS联合LTRA治疗者，先以每次50%幅度下调ICS剂量，至低剂量ICS联合LTRA级别时，再下调为单用低剂量ICS或LTRA；低剂量ICS联合LABA治疗者，优选的降级方案为低剂量ICS/LABA每天两次用药降为每天一次用药，次选方案为单用低剂量ICS每天两次用药。

未
完
待
续

*以上解读仅代表个人观点，旨在与同行专家们相互讨论，共同提高。不足或错误之处，恳请专家同道们批评指正。