关于掉下巴的那些事——颞下颌关节脱位的病因和治疗

我们的下巴------颞下颌关节 北京中医药大学东直门医院骨科李晋玉

颞下颌关节位于耳屏前部，由颞骨的下颌窝与下颌骨的髁状突构成，是可以旋转和滑动的屈戌关节。颞下颌关节连接下颌骨和颅骨并得以进行张口和闭口运动。

而颞下颌关节脱位（TMJ)是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。根据脱位的方向可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。临床上以急性前脱位和习惯性脱位最为常见，而随着人们对医学的重视，陈旧性脱位相对较为少见。

一、病因

1.急性前脱位

急性前脱位多由于

（1）过度张口如大笑、打呵欠、拔牙等动作时，髁状突越过关节结节，形成颞下颌关节前脱位。

（2）下颌部遭受到侧方暴力打击，关节囊的侧壁韧带不能抗御打击的暴力，则可发生一侧或双侧的颞下颌关节脱位。

（3）上下臼齿咬硬物时，硬物作为杠杆的支点，使髁状突向前下滑动，越过关节结节，形成单侧颞下颌关节前脱位。

2.习惯性脱位

急性前脱位若治疗不当、复位后固定时间不足或年老体弱，造成关节囊、韧带松弛时可出现习惯性脱位。习惯性脱位使得髁突反复撞击关节结节，使髁突与关节结节变平，关节窝变浅，咀嚼肌功能失调。

3.陈旧性脱位

急性前脱位未及时治疗，脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝内出现纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难，此时手法复位困难，可采取手术复位。

二、临床表现

患者口呈半开状，无法自如张合，语言困难，关节区与咀嚼肌疼痛，咀嚼食物不便，流涎，或用手托住下颌。双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，咬肌痉挛呈块状隆起，面颊扁平，双侧额弓下可摸到髁状突，耳屏前方可触及凹陷；单侧脱位口角歪斜，下颌骨向健侧倾斜下垂，患侧额弓下可摸到髁状突和凹陷。张口过度、咬食硬物所致者，一般不需要X线检查；外力打击者须行X线检查排除髁状突骨折。

三、诊断

急性脱位多出现在大张口运动或下颌在张口时受到外伤时，关节囊明显松弛以及肌肉运动不协调也可出现。X线片显示髁突位于关节结节前上方。而习惯性脱位有反复发作的病史，老年人患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛，关节盘附着撕脱。关节X线片除表现为关节前脱位外，髁突、关节结节变平。

四、治疗

1.复位前准备：进行复位时应向患者解释手法复位的过程，以取得患者配合，消除病员紧张情绪。操作时令患者端坐在提供头部支撑的椅子上（或让患者头部贴紧墙）。术者戴好口罩，并将纱布垫缠在拇指上以免在复位时被咬伤。复位前通常不需要对患者使用肌肉松弛剂，镇静剂或全身麻醉剂，但对于严重疼痛或有意识障碍的患者可考虑使用。复位前可按其摩颞肌及咬肌，或用1%～2%普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。

2.复位操作：

(1)双侧脱位口腔内复位法：术者将无菌纱布包缠的双手拇指伸入到患者口腔内，指尖尽量放在两侧最后的下臼齿上，其余四指放在两侧下颌骨下缘，拇指将患者臼齿向下按压，持续下压下颌骨移动后再向后推，余指协调地将下颌骨向上端送，听到滑入的响声，说明脱位已复位。与此同时，术者拇指迅速向两旁侧滑开，随即从口腔内退出。

(2)单侧脱位口腔内复位法患者坐位，术者位于患者旁侧，一手掌部按住健侧耳屏前方，将头部抱住固定，另一手拇指用纱布包缠好插入口内，按于患侧下臼齿，其余四指托住下颌。拇指用力向下推按，同时其余四指斜行上提下颌骨，感觉有滑动响声，即已复位。

3.固定方法：复位后，托住颏部，维持闭口位，用头颌绷带固定患者下颌部，并在头顶上打结，固定1-2周。习惯性下颌关节脱位固定时间为4-8周。其目 的是维持复位后的位置，使被拉松、拉长的关节囊和韧带得到良好的修复，防止再脱位，对于急性脱位患者，复位后固定可以预防习惯性脱位的发生。

4.康复锻炼：鼓励患者主动做咬合动作，加强咀嚼肌力量，也可以配合自我的学位按摩，如耳门、听宫穴、下关穴或翳风穴等，按摩手法轻柔，舒适为度，可尽早恢复并避免再次发生脱位。