慢性肠系膜缺血血管内或开放肠系膜血运重建失败后

慢性肠系膜缺血血管内或开放肠系膜血运重建失败后

——补救开腹肠系膜旁路术的结局比较

3天前，米国血管外科杂志（JVS）在线发表的一项最新研究

研究背景信息

米国血管外科学会慢性肠系膜缺血(CMI)临床实践指南(SVS-CPG)帮助确定了动脉粥样硬化闭塞性疾病继发CMI患者的治疗。

他们建议有明显肠系膜动脉闭塞性疾病(特别是累及肠系膜上动脉[SMA])的症状符合CMI的患者接受血运重建。

此外，临床实践指南（Clinical Practice Guidelines, CPG）提倡将腔内支架(endoaluminal stent, ENDO)作为初始治疗。

相比之下，指南建议在ENDO方法不可行的情况下(即ENDO不可行时)行一期开腹肠系膜旁路术(P-OMB)。

对于一小部分较年轻的患者，这部分患者将受益于较好的远期通畅率。

这些建议部分基于几项系统综述和荟萃分析，这些综述和荟萃分析表明，尽管ENDO治疗在围手术期或长期死亡率方面无差异，并且症状复发率较高，但ENDO治疗与较少的术后并发症相关。

此外，这些指南与其他国家和国际学会的实践指南基本一致。

有趣的是，SVS-CPGs建议，对于复发性CMI症状的患者，应采用与其最初表现相似的治疗方法，并主张在可行的情况下采用ENDO方法，即使是在之前OMB失败后出现的症状。

因此，由于血管内技术取代了开放修复术，ENDO术后症状复发的患者数量显著增加，而且可能会扩大。

值得注意的是，在症状反复发作的患者中，有很大比例的患者没有适合重复ENDO治疗的解剖结构，需要补救OMB(R-OMB)。

遗憾的是，很少有报道探讨肠系膜血运重建失败对R-OMB结局的影响。

因此，这个研究的目的是确定ENDO或OMB失败后接受R-OMB治疗CMI患者的围手术期和长期结局。

研究团队假设，与初次OMB(P-OMB)相比，R-OMB手术的复杂性更高，发病率和死亡率也更高。

那么，研究团队这种直觉性假设对不对呢？由他们自己设计的研究结果来回答，请看下面的内容。

通讯作者单位：米国佛罗里达大学，盖恩斯维尔

在上面研究背景信息中，已经提到，临床实践指南推荐血管内优先方法(endovascular-first approach, ENDO)用于治疗慢性肠系膜缺血(chronic mesenteral ischemia, CMI)患者，而开放肠系膜旁路术(open mesenteral bypass, OMB)用于治疗不适合ENDO的患者。

然而，之前失败的血管内或开腹肠系膜重建对后续OMB的影响尚不清楚。因此，本研究旨在检验ENDO或初次OMB(P-OMB)失败后复发性CMI患者的补救OMB(R-OMB)的结果。

研究团队对2002 ~ 2022年在米国佛罗里达大学接受OMB的所有患者进行了审查。比较R-OMB(即ENDO或P-OMB失败的历史)和P-OMB后的结局。

主要终点是30日死亡率，次要结局包括并发症、再次干预和生存。Kaplan-Meier法用于评估无再干预和全因死亡率，多变量Cox比例风险模型用于确定死亡的预测因素。

共有145个OMB手术(R-OMB, n=48[33%]; P-OMB, n=97[67%])。大多数R-OMB手术是为失败的支架进行的(先前的ENDO，n=39[81%]; 先前的OMB, n=9[19%])。

R-OMB患者普遍较年轻(66±9 vs. P-OMB, 69±11岁; p= 0.09)，吸烟暴露发生率较低(29% vs. P-OMB, 48%; p= 0.07)；然而，两组在人口统计学或合并症方面无其他差异。

R-OMB与较少的术中输血相关(0.6 vs. P-OMB, 1.4单位; p= 0.01)，但在导管选择或旁路配置方面没有差异。

术后30 天（d）病死率为7%(10/145)，并发症发生率为53%(77/145)，两组差异无统计学意义(p > 0.05)。

值得注意的是，R-OMB降低了心脏并发症发生率(6% vs. P-OMB 21%; p<.01)和出血并发症发生率(2% vs. P-OMB 15%; p=.01)。

无再干预(1年和5年, 分别为: R-OMB-95±4%，83±9% vs. P-OMB-97±2%，93±5%; log-rank p=.21)和生存率(1年和5年: R-OMB-82±6%，68±9% vs. POMB-84±4%，66±7%; p=.91)相似。

全因死亡率的独立预测因素包括新出现的术后血液透析需求(HR 7.4, 95%CI 3.1-17.3; p<.001)，肺部并发症(HR 2.7, 95%CI 1.4-5.3; p=.004)和心脏并发症(HR 2.4, 95%CI 1.1-5.1; p=.04)，以及女性(HR 2.1, 95%CI 1.03-4.8; p=.04)。

值得注意的是，R-OMB并不是死亡的预测因子。

总而言之，腔内支架或之前的开放旁路失败后的补救OMB的围手术期和长期结局似乎与P-OMB相当。

由于OMB具有显著的围手术期并发症风险，这些发现支持最近更新的临床实践指南的建议，即血管内优先治疗复发性CMI。

然而，在肠系膜血运重建失败后被认为不适合腔内重建的患者亚组中，R-OMB结果似乎是可接受的，并突出了这一策略在特定患者中的效用。

该研究的重点

研究类型: 回顾性、单中心比较队列分析；

主要发现：初次肠系膜腔内血管重建或开放血运重建失败后，补救性开腹肠系膜旁路术的围手术期并发症和30天死亡率与初次开腹肠系膜旁路术相当；

要点：对于复发性慢性肠系膜缺血患者，该研究分析提供了关于之前失败的肠系膜支架或开腹肠系膜旁路术对后续补救性开腹肠系膜旁路术的影响的新见解。补救性开腹肠系膜旁路术的疗效与初次开腹肠系膜旁路术相似。

附：血管内肠系膜血运重建技术

F1: 计算机断层扫描血管造影是计划血运重建最有用的影像学研究。肠系膜上动脉(SMA)的解剖特征可用于识别适合血管成形术和支架置入术的局灶性疾病患者，或血管内治疗技术较困难的复杂疾病患者。解剖结构对支架置入不利的病变包括重度钙化闭塞、长节段闭塞和累及多个分支的长节段狭窄。

F2: 右前斜位腹主动脉造影显示大的未闭肠系膜下动脉(IMA)。选择性IMA血管造影证实通过Riolan弧与肠系膜上动脉形成侧支循环(箭头)，通过胃十二指肠动脉与腹腔干形成侧支循环(箭头)。

3: 常用于肠系膜介入的导管形状、

F4: 采用肱入路的肠系膜上动脉(SMA)狭窄局灶性狭窄的血管成形术和支架置入术。选择性血管造影后，穿过病变，将0.014 in Spider Rx栓塞保护装置导丝(Covidien, Plymouth MN)放置在SMA主干，避开空肠分支。整个病变均采用球囊扩张支架治疗，该支架向主动脉延伸1 ~ 2 mm，并向近端展开。血管造影显示支架通畅，无栓塞或夹层。带有适量碎片的滤器外观。

F5: 一个重要的技术要点是在介入过程中可视化导丝的尖端，并将导丝定位于肠系膜上动脉的主干(黑色弯曲箭头)，而不是易于穿孔导致肠系膜血肿的远端空肠分支(黑色直箭头)。

F6: 完全肠系膜上动脉(SMA)闭塞的再通技术和一期支架置入术。在这些情况下，通过结合7 Fr 90 cm亲水鞘、7 Fr 100 cm MPA导管和5 Fr 125 cm MPA导管构建一个坚硬的支撑系统。通过鞘-导管组合(a)接合闭塞的SMA残端; 用直滑导丝穿过病变。确定真腔通路后，通过0.035导管(b)将0.014的滤器导丝和0.018的buddy导丝插入SMA；病变预先扩张(c)，并使用球囊扩张支架(d)