JACC: 高敏肌钙蛋白可能高估肺栓塞的严重程度

JAMA Cardiology（JAMA 心脏病学）——

高敏肌钙蛋白可能高估肺栓塞的严重程度 导致过度医疗

原研究要点

问题：使用高敏心肌肌钙蛋白I (high-sensitivity cardiac troponin I, hs-cTnI)代替传统cTnI与肺栓塞(PE)患者的结局之间有什么关系?

结果：在834例血流动力学稳定的PE患者的队列研究中，与cTnI相比，hs-cTnI更常检测到升高的数值，但未能预测复杂病程的30天风险。

意义：用hs-cTnI替代cTnI可能导致肌钙蛋白结果阳性的患者数量增加，但似乎不太可能改善对复杂病程的预测。

尽管这是一项小型研究的发现，但可能会产生广泛的影响，如过度治疗和延长住院时间。

高敏肌钙蛋白可能高估PE的严重程度

新的研究提示，高敏心肌肌钙蛋白I (hs-cTnI)可能高估血流动力学稳定型肺栓塞(PE)患者的风险，这可能转化为不必要的监测、治疗和更长时间的住院。

在事后分析中，在30日随访期间，hs-cTnI水平异常升高，但常规心肌肌钙蛋白I检测水平未异常升高的患者发生PE相关不良事件或死亡(死于PE或任何原因)的可能性并未增加。

该研究的主要作者是Behnood Bikdeli医学博士(Brigham and Women 's Hospital, Boston, MA [布列根和妇女医院，波士顿，米国马萨诸塞州])，他指出：

布列根和妇女医院，波士顿，米国马萨诸塞州]

考虑到在许多中心广泛使用更敏感的非冠状动脉疾病检测，这一发现“有些令人不安”。

我们希望这项研究能引起其他同事更多的兴趣，在他们自己的研究中心验证这些发现。

如果该结果在后续研究中得到验证，那就意味着我们可能过度治疗了一些患者。

Bikdeli医学博士还指出：

在进一步验证之前，标准肌钙蛋白I检测可能仍应是失效安全(fail-safe)措施，并指出高敏肌钙蛋白检测对PE患者风险分层的能力尚未经过严格评估。

TIPS: 失效安全（fail-safe）

失效安全也称为故障保险，是指某个设备或是实物，即使有特定失效情况下，也不会造成人员或其他设备的（或将最小化）的伤害。失效安全是安全系统的一部分。

失效安全的系统不表示系统不会失效或是不可能失效，失效安全的系统是指系统的设计在其失效时避免或减轻其不安全的结果。因此失效安全系统在失效时，会和正常运作的系统一样安全，或只是略微不安全。系统可能出现许多种的失效，因此针对失效安全，需标示系统针对哪种失效有失效安全的设计。例如一系统可能在电源问题上有失效安全，但针对机械性的失效没有失效安全特性。

Vinay Guduguntla医学博士和Robert O. Bonow医学博士(均为Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL [西北大学范伯格医学院，芝加哥，米国伊利诺伊州] )在随后的一篇评论中表示：

西北大学范伯格医学院，芝加哥，米国伊利诺伊州

这些数据引起了人们的担忧，MI(心肌梗死)可接受的hs-cTnI阈值可能不能转化为PE。

他们写道:

在这种情况下，适当地将低危和中危PE患者分类是高度相关的，因为以导管为基础的治疗，如机械血栓切除术，在治疗被认为是中危的患者中变得更加常见。

PROTECT 分析（计算机断层扫描预后价值[Prognostic Value of Computed Tomography, PROTECT]）

这项发表在JAMA Cardiology杂志上的研究观察了834名血流动力学稳定的患者(平均年龄67.5岁；51%女性)的PE患者被纳入多中心PROTECT研究。

hs-cTnI检测结果为阳性的患者数量约为常规检测的2倍(31.7% vs 16.7%)。尽管后者可预测复杂的病程(定义为随访30日内的全因死亡、血流动力学崩溃或经裁定的PE复发)，但hs- cTnI不能。

事实上，hs-cTnI阳性而常规检测结果阴性的患者均未出现复杂的病程。

常规检测法的低危、中低危和中高危估计值分别为29.6%、63.5%和6.8%，高灵敏度检测法的低危、中低危和中高危估计值分别为20.3%、71.0%和8.8%。

作者还研究了两种检测方法的结果与欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC) 2019急性PE指南中针对稳定患者的风险分层评分之间的相关性。

在ESC分级中，根据标准心肌肌钙蛋白I检测的肌钙蛋白结果为阴性，简化PE严重指数为0，并且无右心室功能障碍的超声心动图证据，29.6%的患者属于低危。

然而，在使用hs-cTnI-a时，这组人中近1 / 3的检测结果呈阳性，这将使他们进入较高的风险类别。

同样，基于常规检测，6.8%的患者通过ESC指标被分类为中高危，而使用hs-cTnI后，这一比例增加至8.8%。

随着检测方法之间的这一转换，在被认为是中高危的患者中，复杂30日疗程的发生率从17.5%降低至13.7%。

主要研究结果在男性和女性患者、年轻患者和老年患者以及几项敏感性分析中一致。

更好的风险分层

Guduguntla和Bonow指出：

虽然本研究受到样本量小和事件发生率低的限制，但它对氨基酸末端脑钠素前体(NT-proBNP)等其他检测方法提出了质疑，而NT-proBNP在PE中的特异性较差。

最终，单独的生物标志物应谨慎解读，并始终在患者全面评估的更广泛背景下使用。

该研究的主要作者Bikdeli博士指出：

真正利用更好的PE风险分层的唯一方法是改变目前将患者分为三个类别之一的范式。

情况比这要复杂得多。如果阅读了所有的指南，它们甚至没有将呼吸功能失代偿作为一个明确的严重程度分类。但我们都知道，有时PE会出现呼吸衰竭，这些病例被认为是PE的一种严重形式。

关键是，在危险分层中有许多因素我们应该考虑……生物标志物是一个重要的因素。

附：原研究概要

高敏肌钙蛋白检测甚至可以检测出血浆中更轻微的心肌肌钙蛋白升高，超过了常规肌钙蛋白检测的阈值。

尚不清楚检测出低级别心肌肌钙蛋白升高是否与血流动力学稳定型肺栓塞(PE)患者的结局相关，并有助于危险分层。

上述研究的目的是比较高敏心肌肌钙蛋白I (hs-cTnI)和常规心肌肌钙蛋白I (cTnI)与血流动力学稳定型肺栓塞(PE)患者欧洲心脏病学会(ESC) 2019分级和临床结局的关系。

这是对计算机断层扫描预后价值(Prognostic Value of Computed Tomography, PROTECT)前瞻性多中心队列研究数据的事后分析，该研究纳入了来自西班牙12家医院急诊科的患者。

在这项分析中，研究者比较了cTnI和hs-cTnI在ESC风险认定方面的差异，并评估了肌钙蛋白值与PE诊断后复杂病程之间的关联。在PROTECT纳入的848例患者中，834例(98.3%)有hsTnI和cTnI值，并被纳入本分析。数据分析时间为2022年5—12月。

在PE诊断时采用cTnI(阈值为>0.05 ng/mL)和hs-cTnI(阈值为>0.029 ng/mL)进行肌钙蛋白血液检测。

复杂的病程，定义为PE后30日内的血流动力学衰竭、再发PE或全因死亡。

上述研究发现，834例患者的平均年龄为67.5(0.6)岁；女性424例(50.8%)，cTnI升高139例(16.7%)，hs-TnI升高264例(31.7%)。随访期间，62例(7.4%；95% CI, 5.7 ~ 9.4)的病程复杂。

将肌钙蛋白升高作为二元变量进行分析时，cTnI升高(优势比[OR]， 2.84；95% CI, 1.62 ~ 4.98)，而非hs-cTnI (OR, 1.12;95% CI, 0.65 ~ 1.93)与复杂病程的概率增加相关。125例hs-cTnI升高但cTnI正常的患者中，无1例(0；95% CI, 0.0 ~ 2.9)病程复杂。

根据2019年ESC风险分层方案，与cTnI相比，hs-TnI归类为低危的患者较少。在78例使用cTnI而不使用hsTnI的ESC低危患者中，无1例(0；95% CI, 0.0 ~ 4.6)病程复杂。

在这项血流动力学稳定的PE患者的研究中，hs-cTnI发现心肌肌钙蛋白水平轻度升高。然而，与cTnI相比，这些结果并不能提供额外的临床价值。

这些结果提示，使用hs-cTnI可能导致对稳定型PE患者风险的高估。