尿尿不是小事情，神经源性膀胱康复详解

神经源性膀胱（Neurogenicbladder）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。所有可能累及有关储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能，进而成为神经源性膀胱的病因。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。神经源性膀胱的治疗是一迄今尚未解决的医学难题，以下就其诊治现状与进展进行阐述。
1.病因与病理生理变化：

1.1病因

1.1.1外周神经病变

1.1.1.1糖尿病：糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有25%的发病率。

1.1.1.2盆腔手术：继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术等。

1.1.1.3感染性疾病：神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染、格林-巴利综合征等。

1．1.2神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）

多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。尿频和尿急是最常见的症状。排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化。

1．1．3老年性痴呆

1．1.4基底节病变

基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,约37%～71%有排尿异常表现。

1．1.5脑血管病变

排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37％～58％之间。

1．1.6额叶脑肿瘤

1．1.7脊髓损伤

多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同。

1．1.8椎间盘疾病

腰椎间盘突出症多数为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留。

1．1.9医源性因素

很多脊柱外科的手术，如常见的颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，术后会产生不同程度的排尿异常症状。一些盆腔的手术，如子宫癌根治术、直肠癌根治术等，也会导致排尿异常。

1.2病例生理

神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。

1.2.1脑桥上损伤

人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动、逼尿肌括约肌协同失调等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害（如老年性痴呆、脑血管意外等），尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，膀胱过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生逼尿肌括约肌协同失调，因此对上尿路的损害通常较小。

1.2.2脊髓损伤

脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异。

1.2.3外周神经病变

外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。

2神经源性膀胱的诊断

对于此类患者的诊断方法与非神经源性患者并无太多区别,包括:①临床评价:如排尿病史和排尿日记;②查体：感觉、运动及反射检查，特别强调鞍区的检查。③辅助检查：包括B超及影像学检查如排尿性膀胱尿道造影、尿路超声检查、核磁水成像检查等;④尿动力学检查:如尿流率、膀胱测压(+肌电图)、影像尿动力学、压力-流率测定;⑤神经学试验:球海绵体反射、乌拉胆碱超敏实验、冰水实验。

1.1临床检查研究表明,在神经源性膀胱的患者中,临床神经学检查对于脊髓损伤患者的下尿路功能可提供有用的信息,但对脊膜膨出患者并非如此。在老年男性患者,神经疾病可能伴随前列腺梗阻,症状和临床体征不足以鉴别流出道梗阻和神经病变导致的逼尿肌过度活动。在神经疾病患者,为明确下尿路功能障碍的具体诊断,单靠病史和临床检查是不够的。

1.2尿动力学检查尿动力学检查对于神经源性膀胱患者的诊断非常有价值。联合肌电图和/或影像学的尿动力学能够增加诊断的能力。膀胱测压时评价充盈期膀胱感觉对于神经学诊断和治疗选择非常重要。

1.3特殊实验①冰水实验(IWT):在诊断神经源性膀胱、鉴别有反射和无反射神经源性膀胱方面有一定价值,但也有一些矛盾的结果,因此应综合其他结果进行解释。②乌拉胆碱超敏实验(BST):关于乌拉胆碱对神经病变的诊断价值有不一致结果。有学者认为,阳性BST通常提示神经源性逼尿肌无反射。BST可用来鉴别神经源性和非神经源性逼尿肌无反射,但此实验具有局限性,其结果也应综合其他结果进行解释。

1.4电诊断实验①括约肌肌电图(EMG):EMG对于诊断神经源性膀胱尿道功能障碍具有价值。肛门括约肌肌电图可靠性欠佳,推荐尿道括约肌肌电图作为神经源性下尿路功能障碍和尿失禁的诊断方法。逼尿肌肌电图在神经疾病患者中研究较少。②动态球海绵体反射(BCR):临床数据较少,因此此技术仍然被认为是实验性的。

1.5神经传导研究关于神经传导研究在下尿路神经病变的数据也较少,此技术对于鉴别膀胱病变的神经缺陷方面是有价值的。

1.6体感诱发电位(SSEP)  SSEP对于进一步诊断下尿路功能障碍相关的神经缺陷是有价值的。

1.7下尿路的电敏感性确定下尿路的电感觉对于评价神经源性膀胱的传入神经支配是有价值的。电敏感性缺失有助于决定下尿路功能障碍患者下一步神经学检查。如果患者已知有神经疾病,或有特发性下尿路功能障碍者被怀疑神经性疾病,则推荐进行下尿路的电敏感性检查。

1.8交感皮肤反应(SSR)  SSR可以评价下尿路相关交感功能的完整性,尤其有助于判断膀胱颈功能的健全与否及协同失调。从目前数据来看,SSR似乎颇具希望,应进行深入研究以评价下尿路的交感神经支配。

2神经源性膀胱的治疗

神经源性膀胱的治疗目标:神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标。

（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。（2）次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。

神经源性膀胱的治疗原则

神经源性膀胱的治疗原则包括：（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。（4）部分神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗方案。

目前神经源性膀胱的治疗主要包括保守治疗、外科治疗、神经调节和神经电刺激等。

2.1保守治疗方法

2.1.1手法辅助排尿

20年前最常使用的为耻骨上扣击排尿和Crédé手法排尿。由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，因其不安全在很大程度上该方法已经被废弃，除非病人有特殊的要求，且实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态[2]。

2.1.2行为训练

行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量感觉减退膀胱的首选训练方法（例如糖尿病周围神经病变导致的糖尿病性膀胱）。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成。该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者。

2.1.3药物治疗

神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟。对于失禁型采用增加膀胱顺应性、调节膀胱颈和尿道阻力的药物;而对于潴留型则采用增加膀胱收缩力、降低膀胱颈和尿道阻力的药物[3]。抗胆碱能药物是常用的可提高膀胱顺应性和降低排尿阻力的药物,但由于它的副作用,如口干、眼干、便秘等,往往使患者不能耐受,影响治疗效果。，因此需寻求特异性更强、耐受性更好的新药。多数药物都是M3或合并其它M受体亚型的拮抗剂胆碱能，药物治疗的目标主要是控制神经性膀胱过度活动，但同时也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增多，因此部分患者需要加用间歇导尿。托特罗定、索利那新、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性膀胱过度活动具有长期疗效。这些药物有不同的耐受曲线，因此若一种药物无效或副作用过大，仍可尝试另一种该类药物。此外,如去氨基精加压素、钾通道开放剂、神经激肽受体拮抗剂等药物对于神经源性膀胱均有一定的治疗作用，去氨加压素（DDAVP）开始被常规应用，其舌下糖衣片剂型正在研究中。目前给药方法也在不断改进中。对于口服药物副作用不能耐受的患者,膀胱内给药不失为一种好方法,如膀胱内灌注奥昔布宁[4]、局麻药盐酸丁聪卡因[5]、C神经纤维敏感性神经毒素———辣椒素[6]等,均取得一定疗效。Schurch等[7]用肉毒毒素A进行膀胱平滑肌注射治疗SCI患者逼尿肌外括约肌协同失调(detrusorexternalsphincterdyssynergia,DESD)也取得了很好的效果。

2.1.4导尿治疗

神经源膀胱的导尿管理是一常规方法。间歇导尿对于许多神经源患者的治疗来说是仍是主流方法。进行间歇导尿前，一些基本的膀胱尿道异常如逼尿肌不稳定，低顺应性，括约肌力量减弱，感觉丧失等必须被恰当地处理。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。应训练患者如何进行间歇导尿，推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免尿道损伤等并发症的发生。目前尚无法确定一种最好的导管和一种最好的办法；但也有一些新型尿管问世，如：亲水型重复使用尿管、抗菌素覆盖尿管等，这些尿管的长期效果尚有待进一步观察。

留置尿管、尤其长期留置尿管已很少使用，但在一些特殊病例也可以应用。对于神经源性膀胱患者而言，原发神经系统疾病急性期时短期留置导尿是安全的。长期留置导尿或膀胱造瘘均有较多并发症，因此长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次，随访内容包括尿动力检查、肾功能检测、全尿路影像学。