全景解码闭塞性外周动脉疾病 渐进发展或突发？

原创： Laura、LYU Ping（吕平） 等. 

闭塞性外周动脉疾病是腿部动脉的闭塞或狭窄（很少会发生在臂部），常因动脉粥样样硬化所致并导致血流降低。 其症状取决于那根动脉闭塞以及闭塞的严重程度。为了明确诊断，医师会检测至受累区的血流。可用药物、血管成形术或外科手术来解除闭塞并减轻症状。 闭塞性外周动脉疾在老年人中常见，因其常由动脉粥样样硬化导致（斑块或病变在血管壁内发展），随年龄增长会变得更常见。 闭塞性外周动脉疾病也常见于： @男性 @曾经常吸烟 @糖尿病、高血压、异常胆固醇水平或高血同型半胱氨酸的患者 @有动脉粥样硬化家族史 @肥胖者 @静态生活方式者 以上这些因素不仅导致闭塞性外周动脉疾病的发展，还导致该疾病恶化。 闭塞性外周动脉疾病最常发生于腿部的动脉，包括主动脉远端的两个分支（髂动脉）和大腿的主要动脉（股动脉）、膝部的主要动脉（腘动脉）以及小腿部的主要动脉（胫、腓动脉）。很少会发生于肩臂部的动脉。 闭塞性外周动脉疾病也可发生于腹主动脉（主动脉经过腹腔的部分）或其分支（腹主动脉分支闭塞，如腹腔动脉闭塞、肠系膜上动脉闭塞、肾动脉闭塞等）。 闭塞性外周动脉疾病可起因于： @动脉的逐渐狭窄 @动脉的突然闭塞 当动脉狭窄时，该动脉供血的身体部分无法获得足够的血液，血供不足会导致机体组织氧水平缺乏，这就是缺血，缺血可突发或渐渐地发生，当动脉突然或完全闭塞时，其供血的组织可因缺血坏死。 渐进性动脉狭窄 常是由于动脉粥样硬化所致，即胆固醇和其他脂类（粥样斑块）的沉积物在动脉壁内发展而成。动脉管壁的粥样病变可渐导致动脉管腔的狭窄并减少血流，钙可聚集于血管壁而导致动脉壁变硬。 较少情况下，动脉壁内异常生长的平滑肌（肌纤维发育不良）、炎症（血管炎）或血管外的压力（自临近膨大的团块或充满液体的囊肿）会导致动脉管腔逐渐狭窄。 动脉突然闭塞 当管腔已狭窄的动脉形成血栓时可导致动脉突然、完全的闭塞。突然闭塞还可发生于当一个血栓自某一个部位如心脏或主动脉崩裂脱落（形成一个动脉栓子），随着血流移动并嵌顿于动脉下游某处。一些疾病会增加血栓形成的风险，包括房颤、其他心脏病及血栓性疾病。血管的炎症（血管炎）可由自身免疫性疾病所致，可导致动脉的突然闭塞。 有时血管粥样斑块破裂触发血栓形成可突然闭塞动脉。还有时，动脉粥样化病灶的一片崩裂脱落可突然闭塞动脉。突然闭塞还可发生于主动脉夹层，此时主动脉内膜撕裂，血流自管壁撕裂处涌入将主动脉内膜与中膜分层，当夹层扩大时，可闭塞自主动脉分支出的一支或多支动脉。 症状 症状各异并取决于： @哪支动脉受累 @该动脉闭塞的程度 @该动脉闭塞是渐进性狭窄或突然闭塞 通常在症状发生之前动脉腔内闭塞面积已达70%左右。动脉的渐进性狭窄，哪怕最终变成完全闭塞，其所导致的症状在严重程度上要比突然闭塞轻些。这是由于动脉的渐进性狭窄为临近血管的扩张或血管新生（侧支血管）赢得了时间，因此受累组织仍能获得血液供给。如果动脉突然闭塞，侧支血管来不及形成，症状通常很严重。 腿部或臂部动脉的突然完全性闭塞可导致受累肢体严重的疼痛、冷感和麻木，患者腿部或肢体出现苍白或青紫，在动脉闭塞远端触及不到脉搏，突然的、严重的肢体血流降低是医学急诊。血流缺失可快速导致肢体感觉的丧失或麻痹。 如血流缺失时间太长，组织会坏死，肢体可能需要被截断。 间歇性跛行是外周动脉疾病最常见的症状，起因于腿部动脉的渐进性狭窄，是在腿部肌肉而不是关节部位的疼痛、酸痛、抽搐或疲劳感。间歇性跛行在身体活动时规律性及可预见性地发生，但总是可以通过休息而迅速缓解。步行时肌肉疼痛，步行越快或登高时，疼痛出现越快并且越严重。通常经1至5分钟的休息（并不需要坐下来），又可以行走与前面已走过的相同的距离，尽管继续步行至与前面相当的距离时又会激发疼痛。 这个从开始行走到出现腿部疼痛而停下休息时所走过的距离被称为“跛行距离”。疼痛最常发生于小腿部，但也可发生于大腿或臀部，这取决于动脉闭塞的部位，很少的情况下，疼痛发生于足部。 当腿部动脉进一步狭窄时，前面提到的“跛行距离”缩短。最终，当病情变得非常严重时，腿部肌肉即使是在休息时也出现疼痛，尤其是当躺下时。这种疼痛常开始于小腿或足端，严重且无缓解，当腿部抬高时更严重。疼痛常干扰睡眠，为求缓解，患者会将足悬垂于床边或取坐位休息并将腿垂下。 臂部动脉大的堵塞，很少见，当反复使用手臂时可导致臂部肌肉疲劳、抽搐或痛感。 当血供仅是轻度或中等度减少，腿部或手臂看起来可能正常。当足部血供严重减少，足部发冷，医师会借助专业设备来检测足部的脉搏。足部或腿部皮肤干燥、呈鳞状、有光泽或破裂。甲生长异常，腿毛不生长。 动脉进一步狭窄，患者可出现疮疡经久不愈，典型的出现于脚趾或跟部，偶尔出现于小腿，尤其在外伤后。感染易于发生并可迅速恶化。 在严重闭塞性外周动脉疾病患者，皮肤伤口可能数周或数月愈合或经久不愈。还会出现足部溃疡。腿部肌肉常萎缩。大的堵塞可导致肢体坏疽。 在一些有可预见性、稳定性的跛行患者，跛行可突然恶化。例如步行500米时会出现的小腿痛在步行100米后突然发生，这种改变可能预示着在腿部动脉形成了新的血栓，应紧急就医。 诊断 体检与症状 检测血压与血流量 体检 对闭塞性外周动脉疾病的诊断是基于症状与体检结果，医师会检查腿或臂部的皮肤，注意颜色与皮温，轻压皮肤观察按压移除后皮色多快能恢复。这些观察有助于医师判断循环是否充足。医师也会采用直接测量血压或血流的方法。 测量双臂及双腿的血压，如果踝部血压低于臂部血压达到某一个量（低于臂部血压的90%），表明腿部血流量不足，可以诊断为闭塞性外周动脉疾病。如果医师怀疑一侧臂部的动脉有堵塞，会测量双臂的收缩压，如果一侧臂部血压始终较高，表明血压较低一侧的臂部动脉有堵塞，可诊断为闭塞性外周动脉疾病。 脉搏的评估也对血流的评估有用。医护评估脉搏的部位包括腋窝、肘窝、手腕部、腹股沟、腘窝、踝部以及足部，动脉闭塞的远端脉搏弱或缺如。例如，如果腘动脉闭塞，同侧踝部和足部触及到的脉搏就弱或完全缺如。 对于深在部位的动脉，如肾动脉，需借助超声等设备来提供血流的影像，用听诊器可以听到血流湍流通过狭窄的动脉（杂音）。 组织氧de检测 经皮氧张力的检测是测量皮下组织氧的水平，因为氧是血液带给组织的，该检测是对血流的间接测量，是无痛的检测方法，将传感器置于受累肢体的皮肤上和上胸部，传感器中的电极将皮下区域加热以临时性扩张血管以便于氧水平的检测。 影像 多普勒超声可用于直接测量血流并确定闭塞性外周动脉疾病的诊断，该方法可准确地检测血管的狭窄或闭塞，多普勒超声也可用于运动强度下测试，因为有些问题仅在运动期间表现出来。 通常情况下，侵袭性的动脉血管造影仅当需要外科手术或血管成形术时才采用。在血管造影时，将不透X线的造影剂经柔性导管注射入动脉内，这样可以显示出动脉腔的轮廓和直径，在检测一些血管堵塞病变时要比多普勒超声更精确。 现在，术前几乎无创的CT动脉成像（CTA）或核磁动脉成像（MRA）已经逐渐取代先前的动脉血管造影，可以向医师提供受累动脉的清晰影像，还可以在电脑上借助专门的软件进行三维重建。 CTA或MRA仅需经臂部的静脉注入少量的造影剂即可。 诊断闭塞性外周动脉疾病de其他试验 对于动脉粥样硬化的患者，医师常通过血液检测胆固醇、糖的水平，偶尔还会检测血同型半胱氨酸，目的是要鉴定出风险因素。在不同时机检测血压以判断其是否持续升高。 血液检测还可以用来鉴定动脉闭塞或狭窄的其他原因，诸如自身免疫性疾病的血管炎等，此血液检测包括检测红细胞沉降率和C-反应蛋白的水平，仅在炎症时产生。对于臂部动脉的闭塞，医师会确定病因是否是由于动脉粥样硬化、胸廓出口综合征或动脉炎所致。 医师会采用核磁（MRI）来排除椎管狭窄，会在身体活动时引起疼痛，然而这种疼痛与间歇性跛行不同，前者需要坐下来才缓解。 预防 最佳途径是更改或消除导致动脉粥样硬化的风险因素，包括以下的措施： @戒烟 @控制糖尿病 @降低高血压与高胆固醇水平 @减肥 @参与规律的身体活动 糖尿病控制良好有助于延迟或预防闭塞性外周动脉疾病并减少其他并发症的风险。 治疗 @控制风险因素 @锻炼 @药物 @血管成形术 @外科手术解除动脉闭塞或行旁路移植术 @如组织坏疽需行肢体截断术 治疗的目的如下： @避免疾病进展 @减少因广泛动脉粥样硬化而导致的心脏病、中风和死亡的风险 @避免肢体截断 @通过减轻症状（如间歇性跛行）来改善生活质量 治疗包括那些减轻间歇性跛行和溶栓的药物（溶栓或纤溶药物）、血管成形术、外科手术及其他方法，如锻炼和足部护理。具体采用那种治疗取决于： @动脉闭塞是突然发生抑或渐进性发展 @症状严重程度 @闭塞的严重性 @闭塞的部位 @治疗的风险性（尤其是手术） @个体的整体健康状况 无论采用那种治疗，患者仍需治疗动脉粥样硬化的风险因素（如高血压、糖尿病、吸烟及高胆固醇）以改善整体预后。血管成形术和外科手术是解决眼前问题的机械性方法，治标还应治本，也就是要控制或逆转动脉粥样硬化。 @锻炼：锻炼可改善肌肉功能、促进血流或侧支血管的形成。间歇性跛行的患者需要每天步行至少30分钟，每周至少3次，这样大多数患者的跛行距离会延长。步行时的不适感并不危险。当然锻炼要在医师的建议下，要首先保证患者心肌血供充足。 @足部护理：良好的足部护理很重要。有助于避免伤口形成或足部溃疡发生感染和疼痛，避免坏疽而截肢。足部自我护理的内容有很多。 足部溃疡要求细致的护理，需要这样才能治疗感染、避免皮肤进一步损伤，这样患者才能继续行走。 腿部要保持低于心脏的水平以借助重力来改善下肢的血流，糖尿病患者应尽力控制血糖，如患者足部溃疡在一周左右时间未愈合应看医生。 药物 治疗那些可导致外周动脉疾病的基础疾病的药物，如治疗高血压、糖尿病和高胆固醇的药物。其他药物还有溶栓或预防新发血栓的药物，最常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷，可降低血栓形成的风险。 阿司匹林或氯吡格雷常用是因为这些药物有助于避免血栓形成并减少心梗或中风的风险。这些药物作用于血小板后可使得其不能黏附于血管壁。在正常情况下，当血管受损时，血液中循环的血小板会聚集形成血栓使出血停止。 诸如己酮可可碱或西洛他唑是口服药物用来治疗间歇性跛行，这些药物可增加肌肉的血流和氧供，这两种中任一种必须服用2至3个月以判断其是否有效。然而己酮可可碱的有效性现在遭到质疑，许多专家不再推荐其使用。相反，西洛他唑可使无疼痛感步行距离（跛行距离）增加50%至100%，但心衰的患者不能使用西洛他唑。 研究还表明血管紧张素转化酶抑制剂类的雷米普利有助于血管扩张且有时可改善血、提高无疼痛感步行距离。 血管成形术 可扩张一段血管，有时在血管造影后紧接着进行。当动脉闭塞发生突然，血管成形术必须尽可能快地实施以避免肢体功能不可逆的丧失或截肢。经腔内血管成形术可缓解症状并可推迟或避免外科手术。有时可将腔内介入和外科手术联合应用（杂交或复合手术）或进行去除血栓的手术。腔内血管成形术将尖端有一个球囊的导管插入动脉的狭窄段，然后充盈球囊消除闭塞，为保持动脉开通状态，医师会在被扩开的动脉腔内置入一个永久的金属丝网（支架）。 现在一些支架（药物洗脱支架）含有缓慢释放的药物可预防支架内再狭窄或闭塞。一般血管腔内介入术不需要全麻。 经腔内血管成形术的成功率各异，取决于外周动脉疾病堵塞的部位和严重程度。术后患者服用药物（如阿司匹林或氯吡格雷）以预防肢体动脉血栓形成并可预防心梗与中风。定期行多普勒超声检查以监测动脉血流并探测动脉是否又狭窄。 如果动脉大面积狭窄、狭窄段太长、或动脉严重广泛硬化，经腔内血管成形术无法成功实施。经腔内血管成形术后，如在狭窄处形成血栓、或者血栓崩裂脱出一片堵塞动脉的下游（远端）某处、抑或血液渗入动脉壁内导致一个突向腔内的凸起（如夹层）而阻断血流、或者发生严重出血时，可能需要外科手术。 其他设备，包括激光、机械切割、超声导管以及旋切等，可在血管成形术中替代球囊导管使用，但没有哪一种更胜一筹。 外科手术 如果其他治疗无法缓解间歇性跛行，需行外科手术解除堵塞或行旁路移植术。当腿部血流显著降低时，外科手术常用来避免截肢，也就是当间歇性跛行都无法完成或发生静息痛、伤口无法愈合或当坏疽发展时。 外科手术去除血栓（血栓内膜剥脱术）可用于溶栓药物无效或太危险时，也可行动脉内膜切除术或去除其他堵塞。 另外还可行旁路移植术。在旁路移植术，医师用一根人造血管或患者自体另外部位的一段静脉来将动脉闭塞部位近端的血流引入闭塞远端的动脉腔内，这样将闭塞部位近端的动脉血流绕过闭塞部位引入远端的动脉腔内，以保证闭塞远端组织的血供。 另一个方法就是切除狭窄或闭塞段的血管，再“插入”一段人工血管移植物替代前面切除的病变血管段。医师会在手术前对患者进行整体评估，因为闭塞性周围动脉疾病患者也会有冠心病（冠状动脉硬化）。 很少情况下，如果肢体部分已经坏死或无法恢复血流（如下肢动脉远端流出道完全闭塞无法恢复通畅），需要行肢体截断术。适时截肢可移除感染组织以策生命安全、缓解顽固性的疼痛或终止日益恶化的坏疽。 外科医师行肢体截断术时在尽可能的情况下会保留膝关节，但前提是能保证截断面的愈合，如小腿部位的截断面因血供代偿很差可能无法愈合需要考虑在膝上截断。截肢后的功能锻炼非常重要。 其他治疗 要避免寒冷刺激，寒冷会导致血管收缩并进一步妨碍组织血供。要避免使用导致血管收缩的药物，这类药物包括麻黄素、假麻黄碱、苯肾上腺素，这些是治疗鼻窦充血和感冒药的成分。 其他尝试还有缺血下肢的静脉动脉化等，目前世界范围也在进行对腿部严重缺血患者行干细胞注射治疗的研究，目的是将腿部缺血患者自体的干细胞注射入腿部，干细胞在缺血缺氧的微环境中被诱导生成血管内皮细胞，希望由这些内皮细胞构成的细小的血管网能维持局部组织的基本血供要求。在动物研究中发现，干细胞治疗可改善缺血肢体局部组织单位面积内的毛细血管密度。