透析血管通路血栓形成的腔内管理

透析血管通路血栓形成的腔内管理

腔内血栓切除术是治疗透析血管通路血栓形成的首选方式。

透析血管通路血栓形成是一种严重的并发症，通常是由潜在的血管狭窄引起的。潜在的狭窄病变的位置可能因动静脉（AV）通路的类型而异。虽然近吻合段是动静脉瘘（AVF）狭窄最常见的部位，但静脉吻合段是动静脉移植物（AVG）狭窄最常见的部位。
透析血管通路血栓形成的发病机制很复杂，涉及几种机制，导致腔阻塞和随后的血栓形成。新内膜增生症（NIH）是大多数透析通道狭窄的主要病因。NIH所涉及的病理生理学级联事件可以分为几个阶段。

众所周知，终末期肾病（ESKD）会导致促炎性尿毒症环境，其特征是氧化应激和内皮功能障碍。此外，某些遗传因素也可能容易导致NIH和通道血栓形成。
总而言之，ESKD的尿毒症环境、血流动力学紊乱、反复穿刺引起的血管损伤和血管成形术球囊等多种因素的相互作用导致NIH、血管管腔狭窄、血淤滞，最终导致血管通路血栓形成。


治疗血管通路血栓形成的基本原则如下:
(1)将血栓从血管管道中移除;(2)解决潜在的罪魁祸首血管管腔狭窄。
总体而言，腔内血栓切除术是一个多步骤的手术，利用溶栓和机械血栓切除术相结合，使用各种装置去除阻塞性血栓，以及血管成形球囊，偶尔使用支架来解决潜在的血管狭窄。
透析血管通路血栓切除术
1.从血管管道中去除血栓
包括溶栓和机械血栓切除术。
溶栓：
几种溶栓剂，如尿激酶、链激酶和组织纤溶酶激活剂（tPA）已成功用于血栓性透析血管通路的溶栓。重要的是要评估患者是否存在溶栓治疗的任何禁忌症，如最近的手术、出血障碍、最近发生出血和严重高血压的存在。
在米国，tPA是最常用的溶栓剂。仅溶栓剂在重建血栓性透析血管通道血流方面的技术成功率不大，从33%到80%不等。因此，药物溶栓通常与机械血栓切除术相结合，以提高血栓切除术后的通畅率。

组织纤溶酶激活剂（tPA）

机械血栓切除术： 
文献中描述了几种使用不同装置的药理溶栓和机械血栓切除术的组合，总体结果相似。一般来说，机械血栓切除装置分为两大类：直接壁接触装置和流体动力装置。
直接壁接触装置：使用球囊或旋转装置通过拉回方法去除腔内血栓，该装置通过产生高速（800-5,000 rpm）旋转叶轮产生的流体动力漩涡来破碎血管内的血栓。如Fogarty球囊、Arrow-Trerotola装置、Cleaner XT旋转血栓切除系统。

然而，值得注意的是，使用直接管壁装置的缺点是对原生血管的内皮损伤。



流体动力学（流变、非壁接触）装置：这些是非接触式流动装置，利用高速旋转产生流体动力涡流，消融血栓并产生负压梯度，从而在不接触血管壁的情况下将血栓微碎片移至收集袋中。
文献中报道了几种设备，如AngioJet（波士顿科学，米国马萨诸塞州）、Oasis导管(波士顿科学，米国马萨诸塞州)， Hydrolyzer (米国佛罗里达州迈阿密)， Amplatz血栓切除装置(米国明尼苏达州)和Straub Rotarex导管(Straub Medical AG, Wangs, 瑞士)。
AngioJet导管：这是一种经导丝引导的导管，可用于4- 6-Fr系统。将导管穿过血栓远端以外的导丝，然后将导管激活并拉回血栓中。导管在逆行方向产生高速盐水射流，产生Venturi吸力梯度。产生的碎片然后被收集到装置中。


2.解决潜在的罪魁祸首血管管腔狭窄
透析通路血栓形成主要由潜在的血管狭窄引起，在血栓切除术过程中需要进行球囊血管成形术，以恢复通路畅通并避免再次血栓形成。
不同类型的血管成形球囊已被用于治疗血栓性血管通路中的狭窄病变。用于透析血管通路狭窄的标准血管成形术球囊通常是非顺应性的，分为高压、超高压、切割或药物涂层球囊(DCB)。
高压球囊通常用于治疗血管通路狭窄。
切割球囊已被用于治疗血管狭窄病变，效果良好。这些球囊有三到四个显微外科锋利刀片(动脉粥样切开术)，它们纵向附着在球囊表面。
动脉粥样斑块随着球囊膨胀而扩张，实际上是切开狭窄病变。由于缺乏大规模的随机试验，成本高，以及其他替代方法的可用性，切割球囊的效用受到限制。



药物涂层球囊在透析血管通路狭窄管理中的作用
虽然使用非顺应性球囊一直是治疗血管通路狭窄病变的选择方式，但它们的作用受到通畅性差和高再狭窄率的限制。
这种限制归因于血管成形术引起的血管损伤，导致炎症反应、内皮损伤、平滑肌增殖的局部增加以及随后的NIH和再狭窄。
因此，DCB已被开发用于改善血管成形术后透析血管管道的通畅性。DCB旨在将抗增殖剂直接输送到血管狭窄部位，以阻止内向型血管重塑并预防NIH。





支架在血栓透析血管通路中的作用
仅针对潜在的血管通路狭窄的血管成形术可能与血管通路通畅率差有关。
这通常是由于潜在的耐药性和弹性狭窄病变导致复发性血管通路血栓形成。此外，血液透析血管通路的重复血管成形术可能会因渗出和血管破裂而复杂化。正是在这种背景下，开发了不同类型的支架，以改善透析通路的通畅性，防止通路再次血栓形成。
在透析血管通路中放置支架的主要适应症是回缩、血管破裂和复发性狭窄。
有三种类型的支架可用于治疗透析血管通路功能障碍，包括裸金属支架、智能支架和支架移植物（覆膜支架）。
总体而言，有证据表明，与仅血管成形术相比，在透析血管通路中使用支架移植物可能会提高通畅率。

上文原图：含氟聚合物紫杉醇洗脱支架在血液透析患者动静脉移植物流出静脉狭窄中的应用（作者单位：日本劳灾病院）
透析血管通路血栓切除术的并发症
透析血管通路血栓切除术后可能会出现几种并发症，包括血管破裂、动脉栓塞、肺栓塞和通路周围血肿。
总的来说，腔内血栓切除术是治疗透析血管通路血栓形成的首选方式，因为它在恢复血管通路通畅性方面安全、快速和有效。