直肠系膜的再认识和实质
2022年05月04日 12327人阅读 返回文章列表
随着临床实践的不断深入，越来越多的直肠系膜的认识得到大家认可。直肠癌直肠系膜全切除技术的再思考，诚然,TME对提高直肠癌外科治疗水平确有促进或提高作用,但TME还远未能解决直肠癌外科的所有问题;由TME手术所带来一些问题仍需我们面对和重视。
1.对直肠系膜的再认识
直肠系膜不像其他肠系膜那样扁平且位于肠管的一侧,直肠系膜是筒状或信封状的结构,直肠穿行其中,直肠的血管淋巴也被系膜所包裹。在解剖学上直肠系膜的本质就是直肠的固有筋膜。直肠系膜观念的不是解剖学家发现或提出的,而是外科医生,英国的BillHeald。正如Heald医生所说的那样直肠系膜具有外科意义,不但对手术操作很有帮助,而且对术后病理诊断非常重要。
“Holyplane”也是Heald医生所提出的TME手术的重要标志,它是直肠后间隙。这一间隙是一个无血管的疏松组织间隙,位于脏层筋膜和壁层筋膜之间,上宽下窄。沿此间隙一直向下,在S4水平(距肛一直肠连接处3-5cm),若向前牵拉直肠,可见骶直肠韧带（又称Waldeyer’s韧带）。“Holyplane”不但是TME手术人盆路径的起始；另外,由于这一间隙无血管,肿瘤一般不会穿过,所以Heald医生又称之为神圣的平面。
Denonvilliers筋膜是TME的前界,该筋膜由Douglas窝处腹膜融合而成,并向下一直延续至会阴体,富含纤维,行程中女性前方有来自阴道后壁,男性有精囊腺、前列腺被膜的纤维结缔组织与之融合。此筋膜在年轻人为白色,较厚,易识别,但在老年人则变薄弱,识别上稍难,女性不如男性明显。Denonvilliers筋膜位于直肠脏层筋膜之前,与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙,与背侧的脏层筋膜粘连紧密,手术中通过对抗牵,也可以在两筋膜之间找到无血管间隙。
侧韧带,其为外科学名词，不是解剖学名词，并不是真正的解剖学上的韧带。Heald医生就否认有侧韧带的存在。其实盆腔内直肠侧方的腹膜外间隙中存在不同厚度和长度的致密结缔组织束,自盆侧壁骼内动脉分支延伸到中下段直肠的侧壁,上达腹膜,下至肛提肌,将直肠连于盆侧壁,称为侧韧带。侧韧带中可能有直肠中动脉和自主神经分支。直肠中动脉也并非每侧都存在,Heald医生认为直肠中动脉血管仅有20%人存在。对直肠外科侧韧带的意义在于它为下段直肠淋巴引流提供通路,淋巴管也从中穿过盆丛到达直肠中动脉、骼内动脉周围淋巴结。所以这一区域是淋巴结侧方清扫的范围。
池畔教授结合文献和多年活体解剖观察，认为所谓侧
1.对直肠系膜的再认识
直肠系膜不像其他肠系膜那样扁平且位于肠管的一侧,直肠系膜是筒状或信封状的结构,直肠穿行其中,直肠的血管淋巴也被系膜所包裹。在解剖学上直肠系膜的本质就是直肠的固有筋膜。直肠系膜观念的不是解剖学家发现或提出的,而是外科医生,英国的BillHeald。正如Heald医生所说的那样直肠系膜具有外科意义,不但对手术操作很有帮助,而且对术后病理诊断非常重要。
“Holyplane”也是Heald医生所提出的TME手术的重要标志,它是直肠后间隙。这一间隙是一个无血管的疏松组织间隙,位于脏层筋膜和壁层筋膜之间,上宽下窄。沿此间隙一直向下,在S4水平(距肛一直肠连接处3-5cm),若向前牵拉直肠,可见骶直肠韧带（又称Waldeyer’s韧带）。“Holyplane”不但是TME手术人盆路径的起始；另外,由于这一间隙无血管,肿瘤一般不会穿过,所以Heald医生又称之为神圣的平面。
Denonvilliers筋膜是TME的前界,该筋膜由Douglas窝处腹膜融合而成,并向下一直延续至会阴体,富含纤维,行程中女性前方有来自阴道后壁,男性有精囊腺、前列腺被膜的纤维结缔组织与之融合。此筋膜在年轻人为白色,较厚,易识别,但在老年人则变薄弱,识别上稍难,女性不如男性明显。Denonvilliers筋膜位于直肠脏层筋膜之前,与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙,与背侧的脏层筋膜粘连紧密,手术中通过对抗牵,也可以在两筋膜之间找到无血管间隙。
侧韧带,其为外科学名词，不是解剖学名词，并不是真正的解剖学上的韧带。Heald医生就否认有侧韧带的存在。其实盆腔内直肠侧方的腹膜外间隙中存在不同厚度和长度的致密结缔组织束,自盆侧壁骼内动脉分支延伸到中下段直肠的侧壁,上达腹膜,下至肛提肌,将直肠连于盆侧壁,称为侧韧带。侧韧带中可能有直肠中动脉和自主神经分支。直肠中动脉也并非每侧都存在,Heald医生认为直肠中动脉血管仅有20%人存在。对直肠外科侧韧带的意义在于它为下段直肠淋巴引流提供通路,淋巴管也从中穿过盆丛到达直肠中动脉、骼内动脉周围淋巴结。所以这一区域是淋巴结侧方清扫的范围。
池畔教授结合文献和多年活体解剖观察，认为所谓侧
样穿过，并分割成多个小间隙，导致其间隙非常致密，难以观察到典型的天使之发结构 ，手术平面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内。 
2.TME的病理学依据
与传统手术不同的是,TME包括环绕剥离直肠系膜,包括直肠及肿瘤,并且要求环周切缘（circumferentialresectionmargin,CRM）的完整性。CRM阳性是公认的术后复发的高危因素。
环周切缘(CRM)的意义首先由Quirke于1986年报道。Quirke等将TME手术标本横行切片发现27%(14/52)的患者直肠癌手术周边切缘阳性,14例CRM阳性切缘中有12例发生局部复发。Wibe等分析了已知CRM切缘的686例患者资料,以距离手术切缘2mm内有肿瘤浸润为CRM阳性切缘的标准,随访29个月显示22%CRM阳性患者发生局部复发,而CRM阴性患者只有5%发生局部复发。施行TME手术,意味着要有CRM的满意度。有研究显示,规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术,使切除后局部复发率下降幅度较大。CRM满意度在病理上可分3级:不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整的TME切除;即病理学上“R”临床分级,R2为肉眼播散,有癌残留;R1为镜下播散,有癌残留;R0为无播散,根治性切除,即系膜切除完整,周边切缘阴性。病理学上的CRM满意度(R分级)准确性有助于指导治疗、判断预后。按此标准,有学者统计CRM阳性患者的局部复发率为16%,而CRM阴性患者的局部复发率为6%。CRM与其他外科质量评价标准不同(围手术期病死率、复发及生存期),评价系膜完整性时不必等待长时间的随访,井可做到个体化。
3.TME的关键与技巧
TME的手术技巧核心就是:直视、锐性、沿间隙（层次）完整切除技术。作者曾于2006年作为facultymember与英国的Heald医生一道参与中国TME手术的医生培训,对此有更深的体会.
TME的手术顺序包括探查、结扎直肠上相应血管、向下入盆进入直肠后间隙即Holyplane,沿此平面分离至盆底肛提肌平面，然后在直肠的前方沿Denonvilliers筋膜向下分离，再在分别在侧韧带的根部切开。其手术技巧在于初始找准正确的平面。具体是高位结扎切断直肠上血管后,连同血管与直肠向外上牵引进入盆腔,直视下用电刀沿两层筋膜之间空旷的Holyplane向下锐性分离,细心保护盆腔神经丛,保持直肠固有筋膜及骼前间隙的完整,对于直肠中、下段癌,应分离直至盆底肛提肌平面。
需要强调的是TME并非就是保肛术式。是否切除肛门取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离。主刀医生术前必须做直肠镜检查和进行超声内镜分期,以了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离,因为这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说,如果肿瘤下缘至齿状线大于3cm,多数可以行保肛手术。国内一些医生习惯于用肛门指检来表明肛缘距离,从而确定,这种判断的主观性较大,存在误差相对不可靠。
另外,关于直肠上血管的结扎位置,并非是所有的病人都要求或达到在肠系膜下血管高的水平切断,能否达到此水平还取决于病人的乙状结肠及其系膜的长短,若乙状结肠系膜太短则不适合,只能将血管结扎于直肠上动脉根部,而保留左结肠动、静脉。
减少TME并发症的关键在于:真正理解盆腔解剖,保护好脏层筋膜的完整性。在游离乙状结肠时应识别和妥善保护输尿管,在骨盆缘确认脏层筋膜层并紧贴其弧形表面解剖,确保不损伤盆腔神经丛及骶前静脉,完整切除直肠及其系膜,获得最低的局部复发率。
4.腹腔镜技术条件下的TME
近年来,腹腔镜下TME（laparoscopictotalmesorectalexcision,LTME）治疗从临床实践到基础研究都出现强劲发展的势头,有关LTME保留神经等技术已被广泛报道。但LTME的复发率及长期生存时间是否与开腹TME相当现在尚存争议,但作者认为这只是时间的问题。
腹腔镜TME技术有其优势之处,特别于末段直肠及盆底深处系膜的游离,腔镜辅助下手术关键操作的解剖标志较之开放手术更便捷、清晰,入路、层面和重要结构更易辨认,各重要组织结构保护更为安全,技术运用熟练可以更确切地保证遵循TME原则。Ng等的前瞻性RCT显示,低位直肠癌腹腔镜手术组环周切缘阳性率(6%)与开腹组(4%)差异无统计学意义。文献荟萃分析结果显示:腹腔镜与开腹直肠癌切除标本环周切缘距离平均为5mm和6mm;阳性率分别为5%和8%;远切缘距离为4cm和3cm;远切缘阳性率分别为1.0%和0.6%;平均获取淋巴结10枚和12枚,两组之间标本肿瘤学指标差异均无统计学意义。腹腔镜中低位直肠癌手术符合肿瘤根治的原则,从一个侧面反映了腹腔镜手术的肿瘤学安全性。同样,腹腔镜在维护肿瘤根治原则的前提下可以最大限度地保留肛门括约肌,盆自主神经的保留亦更加切实可行。但目前为止,专门针对中低位直肠癌的RCT研究很少,并且缺乏高级别证据的多中心大样本的RCT结果,因此,腹腔镜在中低位直肠外科治疗中的应用前景乐观。
5其他
虽然以日本为主的研究显示,侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值,但多数研究显示,扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此,2009版NCCN指南建议,除非临床怀疑有侧方淋巴结转移,不建议常规行扩大淋巴结清扫术。
另外,TME的适应证,仍是中、低位直肠癌。
结语
TME的提出无疑是近20年来直肠癌外科治疗的最重要事件之一。就现有文献资料和循证医学的临床证据来看,应用TME技术对降低直肠癌术后局部复发率的作用毋庸置疑。但该领域的研究和探索远未止步。我们相信,直肠癌复发率的控制决非仅一个TME的实施就可以解决全部问题,不仅盆自主神经保留、TME基础上改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫等诸多问题悬而未决,即便TME本身技术的推广和完善仍需不断努力。理论上的争鸣对直肠癌手术的方向及探索是有所裨益的,希望今天的疑问有助于开启明天该领域的技术进步。直肠癌的研究仍任重道远,需要我们投人更多的努力。
2.TME的病理学依据
与传统手术不同的是,TME包括环绕剥离直肠系膜,包括直肠及肿瘤,并且要求环周切缘（circumferentialresectionmargin,CRM）的完整性。CRM阳性是公认的术后复发的高危因素。
环周切缘(CRM)的意义首先由Quirke于1986年报道。Quirke等将TME手术标本横行切片发现27%(14/52)的患者直肠癌手术周边切缘阳性,14例CRM阳性切缘中有12例发生局部复发。Wibe等分析了已知CRM切缘的686例患者资料,以距离手术切缘2mm内有肿瘤浸润为CRM阳性切缘的标准,随访29个月显示22%CRM阳性患者发生局部复发,而CRM阴性患者只有5%发生局部复发。施行TME手术,意味着要有CRM的满意度。有研究显示,规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术,使切除后局部复发率下降幅度较大。CRM满意度在病理上可分3级:不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整的TME切除;即病理学上“R”临床分级,R2为肉眼播散,有癌残留;R1为镜下播散,有癌残留;R0为无播散,根治性切除,即系膜切除完整,周边切缘阴性。病理学上的CRM满意度(R分级)准确性有助于指导治疗、判断预后。按此标准,有学者统计CRM阳性患者的局部复发率为16%,而CRM阴性患者的局部复发率为6%。CRM与其他外科质量评价标准不同(围手术期病死率、复发及生存期),评价系膜完整性时不必等待长时间的随访,井可做到个体化。
3.TME的关键与技巧
TME的手术技巧核心就是:直视、锐性、沿间隙（层次）完整切除技术。作者曾于2006年作为facultymember与英国的Heald医生一道参与中国TME手术的医生培训,对此有更深的体会.
TME的手术顺序包括探查、结扎直肠上相应血管、向下入盆进入直肠后间隙即Holyplane,沿此平面分离至盆底肛提肌平面，然后在直肠的前方沿Denonvilliers筋膜向下分离，再在分别在侧韧带的根部切开。其手术技巧在于初始找准正确的平面。具体是高位结扎切断直肠上血管后,连同血管与直肠向外上牵引进入盆腔,直视下用电刀沿两层筋膜之间空旷的Holyplane向下锐性分离,细心保护盆腔神经丛,保持直肠固有筋膜及骼前间隙的完整,对于直肠中、下段癌,应分离直至盆底肛提肌平面。
需要强调的是TME并非就是保肛术式。是否切除肛门取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离。主刀医生术前必须做直肠镜检查和进行超声内镜分期,以了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离,因为这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说,如果肿瘤下缘至齿状线大于3cm,多数可以行保肛手术。国内一些医生习惯于用肛门指检来表明肛缘距离,从而确定,这种判断的主观性较大,存在误差相对不可靠。
另外,关于直肠上血管的结扎位置,并非是所有的病人都要求或达到在肠系膜下血管高的水平切断,能否达到此水平还取决于病人的乙状结肠及其系膜的长短,若乙状结肠系膜太短则不适合,只能将血管结扎于直肠上动脉根部,而保留左结肠动、静脉。
减少TME并发症的关键在于:真正理解盆腔解剖,保护好脏层筋膜的完整性。在游离乙状结肠时应识别和妥善保护输尿管,在骨盆缘确认脏层筋膜层并紧贴其弧形表面解剖,确保不损伤盆腔神经丛及骶前静脉,完整切除直肠及其系膜,获得最低的局部复发率。
4.腹腔镜技术条件下的TME
近年来,腹腔镜下TME（laparoscopictotalmesorectalexcision,LTME）治疗从临床实践到基础研究都出现强劲发展的势头,有关LTME保留神经等技术已被广泛报道。但LTME的复发率及长期生存时间是否与开腹TME相当现在尚存争议,但作者认为这只是时间的问题。
腹腔镜TME技术有其优势之处,特别于末段直肠及盆底深处系膜的游离,腔镜辅助下手术关键操作的解剖标志较之开放手术更便捷、清晰,入路、层面和重要结构更易辨认,各重要组织结构保护更为安全,技术运用熟练可以更确切地保证遵循TME原则。Ng等的前瞻性RCT显示,低位直肠癌腹腔镜手术组环周切缘阳性率(6%)与开腹组(4%)差异无统计学意义。文献荟萃分析结果显示:腹腔镜与开腹直肠癌切除标本环周切缘距离平均为5mm和6mm;阳性率分别为5%和8%;远切缘距离为4cm和3cm;远切缘阳性率分别为1.0%和0.6%;平均获取淋巴结10枚和12枚,两组之间标本肿瘤学指标差异均无统计学意义。腹腔镜中低位直肠癌手术符合肿瘤根治的原则,从一个侧面反映了腹腔镜手术的肿瘤学安全性。同样,腹腔镜在维护肿瘤根治原则的前提下可以最大限度地保留肛门括约肌,盆自主神经的保留亦更加切实可行。但目前为止,专门针对中低位直肠癌的RCT研究很少,并且缺乏高级别证据的多中心大样本的RCT结果,因此,腹腔镜在中低位直肠外科治疗中的应用前景乐观。
5其他
虽然以日本为主的研究显示,侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值,但多数研究显示,扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此,2009版NCCN指南建议,除非临床怀疑有侧方淋巴结转移,不建议常规行扩大淋巴结清扫术。
另外,TME的适应证,仍是中、低位直肠癌。
结语
TME的提出无疑是近20年来直肠癌外科治疗的最重要事件之一。就现有文献资料和循证医学的临床证据来看,应用TME技术对降低直肠癌术后局部复发率的作用毋庸置疑。但该领域的研究和探索远未止步。我们相信,直肠癌复发率的控制决非仅一个TME的实施就可以解决全部问题,不仅盆自主神经保留、TME基础上改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫等诸多问题悬而未决,即便TME本身技术的推广和完善仍需不断努力。理论上的争鸣对直肠癌手术的方向及探索是有所裨益的,希望今天的疑问有助于开启明天该领域的技术进步。直肠癌的研究仍任重道远,需要我们投人更多的努力。
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