主髂动脉闭塞症的新分类系统

主髂动脉闭塞症的新分类系统

在一篇发表在《血管》（Vascular）杂志上的文章中，Ogunsanya 等人提出了一种新的基于动脉节段和疾病严重程度的新生主髂动脉闭塞性疾病 (aortoiliac occlusive disease, AIOD) 分类系统

该系统旨在提供病变节段的描述性地图，以更好地了解哪些节段需要干预，并指导手术计划。

提出主髂动脉闭塞性疾病分类

大体解剖学

A: 主动脉

C: 髂总动脉

E: 髂外动脉

F: 股总动脉 5 mm

病变分类

s: 狭窄 (> 50%)

o: 闭塞

0: 无明显病变

侧别

R: 右

L: 左

与广泛应用于癌症治疗的 TNM 分类系统相似，AIOD 分类系统使用与大体解剖、疾病类别和侧别相关的字母和数字来表示病变节段。然后，基于血管造影、CTA 和 MRA 的主动脉、髂总、髂外和股动脉病变范围使用数字描述符进行细分 (表1)。该系统仅将疾病程度描述为狭窄或闭塞，因为其目的是识别疾病范围，而不是单个病变节段的血流动力学意义。

分类如何适用于每个解剖节段的图解表示在《血管》文章中提供。研究作者指出，该分类系统旨在与现有分类系统一起帮助决策和规划。

Ogunsanya NL, Milner R, Delaney CL, Puckridge P. Aortoiliac occlusive disease—a novel classification system based on anatomical segment and disease severity for management planning. Vascular. Published online April 11, 2023. doi: 10.1177/17085381231166975

研究作者 Phillip Puckridge MBBS（临床医学学士），来自澳大利亚弗林德斯医学中心和弗林德斯大学（Flinders Medical Center and Flinders University），被要求评论分类系统的发展及其在实践中的适用性。

Phillip Puckridge: 

促使 AIOD 这一新型分类系统开发的临床需求

在过去20年中，AIOD 的治疗发生了显著变化。随着腔内技术和经验的快速发展，我们医院的 AIOD 治疗已以腔内治疗为主，而不是开放手术。因此，泛大西洋介入学会协议 (Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASC) 分类在我们的计划中变得不那么重要，而更重要的是需要处理主动脉或髂动脉的哪些部分才能获得良好的结果。我们需要一些东西来帮助指定治疗靶点，而且目前没有机构或已建立的分类系统来指导治疗计划。

相比之下，肿瘤治疗中的 TNM 分期系统简单而美观，并且在肿瘤手术中指导治疗计划。我们希望有一个类似的简单过程，将疾病分类为“一口大小”的小块，以便计划手术，无论治疗是开放手术、血管内手术还是两者的结合。本质上，我们想要一些像 TNM 系统的东西来帮助 AIOD 治疗计划。因此，我们开发了这个新的分类系统，并在我们自己的经验中发现它非常有用。

这一分类与现有分类系统的不同之处，使用新分类系统支持临床决策

迄今为止，AIOD 的分类基本上是通过 TASC 分类系统。这是根据疾病的程度，特别是疾病是简单还是复杂来分类的。然后，TASC 分类被用作血管内治疗困难的替代指标，这表明对于较复杂的疾病，首选开放手术。随着时间的推移，这些最初的假设虽然有用，但已变得不那么有效，因为随着新技术和专业知识的发展，更复杂的疾病可以通过血管内治疗获得良好的结果。TASC 分类的目的是对简单到复杂的疾病进行分层，而不是对每个动脉段进行具体分类。

相比之下，该分型系统具有实用性，有助于指导手术规划。提出的 AIOD 分类系统是基于主髂段内的每个独立解剖位置和疾病范围。该系统根据每侧的主髂动脉至股动脉受累区域进行分类。狭窄程度不是问题，但动脉段是否狭窄或闭塞是重要的分类，因为它可能影响作为治疗策略一部分使用的技术。病变在动脉内的位置也影响手术计划。例如，治疗一个病变的主动脉到肾动脉的水平与疾病仅局限于远段是非常不同的。因此，该分类被分解为每条动脉内的段，以指导治疗计划。从字母和数字的描述符中，建立了一幅需要什么的画面。

这一概念并不是要说明疾病是否严重，而是为了实现成功的重建，是否需要考虑这一节段。与以往的分类系统相比，该系统的主要区别在于其设计用于辅助计划治疗。

附 ：主髂动脉闭塞性疾病的相关背景信息

主髂动脉闭塞性疾病

主髂动脉闭塞性疾病的定义是远端腹主动脉和髂动脉的动脉粥样硬化性阻塞。患者常表现为下肢痉挛，运动和性功能障碍加重。

介绍

主髂动脉闭塞性疾病 (AIOD) 是一种累及肾下腹主动脉和髂动脉的外周动脉疾病。与其他动脉疾病相似，主髂动脉闭塞性疾病通过狭窄的管腔或通过斑块的栓塞阻碍远端器官的血流。AOID 的表现从无症状到威胁肢体的急症不等。梗阻性病变通常出现在肾下主动脉、髂总动脉、髂内 (腹下) 动脉、髂外动脉或这些血管的任意组合。AIOD 的发生存在许多危险因素，认识到这些因素使医务人员能够开出药物治疗处方，以缓解症状并延长生命。AIOD 的外科治疗在 20 世纪 60 年代 开始出现。

病因

主髂动脉闭塞性疾病 (Aortoiliac occlusion disease, AIOD) 是一种外周动脉疾病的变种，特别影响主动脉下段。与外周动脉疾病一样，AIOD 通常由动脉粥样硬化引起。动脉粥样硬化和 AIOD 的诱发因素包括糖尿病、同型半胱氨酸水平升高、高血压、高脂血症、高血压和吸烟。危险因素还包括年龄、家族史、种族和性别。另一种罕见但重要的病因是大血管炎，特别是大动脉炎。

流行病学

主髂动脉闭塞性疾病 (AIOD) 和外周动脉疾病的确切患病率通常难以确定，因为许多患者无症状。对一般人群的估计从 3.56% 到 14% 以上不等。多项研究支持老年人群的患病率增加，70 岁以上人群估计为 14% ~ 20%，80 岁以上人群为 23%。男性和非西班牙语裔黑人以及受上述危险因素影响的人群中存在更高的优势。

病理生理学

潜在的病因危险因素通过各种机制使内皮细胞损伤。内皮损伤和功能障碍通过以下方式促进动脉粥样硬化及其并发症:

白细胞粘附分子表达增强

炎症因子增加

减少一氧化氮的产生

增加超氧阴离子的形成

血清游离脂肪酸和胰岛素增加对细胞功能的阻碍

增加内皮血管收缩剂的产生

血管平滑肌功能障碍和完整性丧失

促血栓因子表达增加

病史和体检

患者常诉痉挛疼痛，发生在运动期间和后，休息后缓解。这种情况被称为跛行。详细的病史和体格检查对于确定疾病的严重程度并将其与其他诊断区分开来至关重要。通常，较近端肌肉痉挛与狭窄程度较高相关。在一个特定的亚组中，患者表现为臀跛行、勃起功能障碍和股动脉搏动缺失三联征，这一亚组被称为 Leriche 综合征。该综合征首先由著名的法国外科医生 René Leriche 博士发现。

患者可能因重度狭窄的后遗症或急性栓塞事件而急诊就诊，导致慢性肢体重度缺血。慢性肢体重度缺血 (CLTI) 的诊断标准是在外周动脉疾病的情况下，疼痛伴静息、存在坏疽或下肢溃疡超过 2 周。

评估

踝肱指数 (Ankle-brachial index, ABI) 因其成本低、可靠性高、无创等特点，一般被作为动脉疾病诊断的首选筛查指标。这一建议与脉搏量记录相结合，得到了 2016 年米国心脏学会 (American heart association, AHA) 指南和米国预防服务工作组的支持。指数小于 0.9 提示有动脉疾病。多普勒超声和计算机断层扫描 (CT) 血管造影也可以帮助诊断，同时提供关于狭窄位置和程度的详细信息。磁共振动脉造影可能使患者承受过度的造影剂负荷，并高估狭窄程度。

还应进行血液检测，以确定潜在的危险因素。血脂谱、糖化血红蛋白、脂蛋白 A 和血清同型半胱氨酸水平可明确病因。在血栓形成的情况下，应采集既往或现在的凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间 (aPTT) 和血小板计数。如果常规实验室未发现明确贡献，则进一步检测抗心磷脂抗体、抗凝血酶 III、凝血酶 II (凝血酶原) C-20210a、凝血因子 V 莱顿、蛋白 C 和蛋白 S 可能有益。由于其与冠状动脉疾病有关，还应进行心电图检查。