痛风发作要警惕外周动脉疾病能否早期使用降尿酸治疗？

痛风发作要警惕外周动脉疾病 能否早期使用降尿酸治疗？

——研究支持早期使用降尿酸治疗，警示外周动脉疾病

一项新的分析表明，在痛风发作中，可能没有必要延迟降尿酸治疗(urate-lowering therapy, ULT)，一项研究警告了痛风的外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)的潜在风险增加。

该报告在痛风、高尿酸血症和晶体相关疾病网络(Gout, Hyperuricemia, and Crystal Associated Disease Network, G-CAN)年度研究研讨会上发布。

该降尿酸报告是一项系统回顾和荟萃分析，奥克兰大学(新西兰)的主要作者Vicky Tai, MBChB（内外全科医学士）在报告中指出：

分析提示在痛风发作期间使用降尿酸治疗不会影响发作的严重程度、持续时间或随后一个月的复发风险。

她（Tai）指出：

目前关于降尿酸治疗是否应该推迟到痛风发作消退后一到两周，以避免复发的争论仍在继续。

这反映在痛风管理指南中，在这个问题上提供了不一致的建议。

正如她所指出的，米国风湿病学会(American College of Rheumatology) 2020年的痛风指南有条件地建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，如果适合，则不建议在发作之后开始降尿酸治疗。

然而，除了少数例外，指南也有条件地建议在首次痛风发作时不使用降尿酸治疗。

英国风湿病学会(British Society for Rheumatology) 2017年的痛风指南建议，直到发作稳定，“患者不再疼痛”（the patient was no longer in pain），尽管对于频繁发作的患者可以开始降尿酸治疗。

Tai指出：

欧洲风湿病学会联盟(European Alliance of Associations for Rheumatology) 2016年发布的痛风指南没有提到时间。

在新的分析中，Tai及其同事分析了来自米国(2项)、中国(2项)、中国台湾(1项)和泰国(1项)的6项随机研究，这些研究检测了别嘌呤醇(3项研究)、非布司他(2项研究)和丙磺舒(1项研究)的使用。

2012—2023年的这些研究将226例痛风患者随机分组，分别接受早期降尿酸治疗和219例接受安慰剂或延迟降尿酸治疗。研究对象的中位随访时间为28天(15天至12周)。

其中3项研究被认为存在较高的偏倚风险。

在不同时间点、痛风发作持续时间(3项研究评估)或痛风发作复发(4项研究评估)方面，患者评定的疼痛评分无差异。

Tai指出：

其他值得关注的结果，包括长期依从性，达到目标血清尿酸的时间，以及患者对治疗的满意度，都没有进行检查。

两组的不良事件相似。

她提醒：

样本量小，研究结果可能不适用于有痛风石或合并肾脏疾病的患者。

2022年发表的一项类似的荟萃分析审查了5项研究(包括新分析中的3项)；在这5项研究中有一项是1987年的研究，该研究检查了阿扎帕酮和吲哚美辛加别嘌呤醇。该综述发现在痛风急性发作期间启动降尿酸治疗并不能延长急性发作的持续时间。

通讯作者单位：深圳市福田区福华路1号广州中医药大学第四临床医学院风湿免疫科，广东省518033；深圳市中医院风湿免疫科，深圳，中国。

深圳夜景内透

外周动脉疾病（PAD）风险

在另一项研究中，研究人员发现痛风患者的PAD发病率很高，无论他们是否同时患有糖尿病，而糖尿病是PAD的已知危险因素。

纽约大学朗格尼健康中心（NYU Langone Health）的首席作者Nicole Leung医学博士在一次报告中指出：

纽约大学朗格尼健康中心

我们的数据表明，痛风是一个未被充分认识的PAD危险因素，并表明痛风患者评估PAD的重要性。

Leung还表示，人们对PAD和痛风之间的联系知之甚少，尽管她强调了2018年的一项研究，该研究发现，阻塞性冠状动脉疾病患者如果在导管术后也发生了痛风，则更有可能出现不良结局。

她强调了2022年的一项研究，该研究发现，与心血管疾病和糖尿病无关，痛风患者的下肢截肢率较高。然而，她指出，与PAD的联系尚不清楚，研究发现痛风和截肢之间存在独立于PAD的联系。

她补充指出：

痛风患者没有接受PAD的常规筛查。

在这项新的回顾性横断面分析中，Leung及其同事研究了米国退伍军人管理局(Veterans Administration) 2014—2018年720万患者的数据。人口主要是男性。

其中140,862(2.52%)名(对照组)无痛风或糖尿病。相比之下，在205,904名痛风但未患糖尿病的患者中，有11,449人(5.56%)患PAD，这一比例是对照组的2.2倍。

在1,168,138例糖尿病而非痛风患者中，有101,582例(8.70%)发生PAD，其发生率是对照组的3.2倍。在同时患有痛风和糖尿病的人群中，这一（患PAD）比例最高，为9.97%(99,377人中有9,905人)，大约是对照组的四倍。

针对肌酐水平、年龄、性别和体重指数进行校正后，痛风和PAD之间的关联仍然存在。与痛风相比，糖尿病与较高的PAD风险相关，两种疾病合并后的影响“小于相加”。

Leung表示：

这可能表明两者之间有重叠和病理生理学关系。

附：为什么痛风患者患心血管疾病的风险更高？

内皮功能障碍和系统性炎症的作用

痛风是一种与高尿酸血症相关的代谢性疾病，可导致急性关节炎症，这是对关节内尿酸盐结晶沉淀的反应的一部分，通常表现为急性痛风。此外，小痛风石周围有慢性炎症。高尿酸血症是痛风的主要特征，与内皮功能障碍相关，这可能是导致痛风患者心脏病风险的原因之一。

然而，根据化学微环境的不同，尿酸可能具有抗氧化或促氧化功能。此外，尿酸可能促进动脉粥样硬化斑块内脂蛋白的氧化，从而促进冠状动脉病变的进展。痛风与系统性炎症相关。系统性炎症的标志物，如红细胞沉降率和C反应蛋白，在急性痛风性关节炎中经常升高，甚至在慢性活动性痛风性关节炎中也可能升高。

研究表明，系统性炎症与其他类似的慢性系统性炎症疾病(如风湿性关节炎和狼疮)患心脏病的风险有关。

基于文献，学者提出了一个痛风增加心血管疾病的模型。

在模型中，学者提到了心血管疾病的机制，但由于缺乏进一步的证据，无法提出究竟是什么(高尿酸血症 vs 急性炎症 vs 慢性炎症 vs 其他尚未明确的机制)导致了心血管风险的致病步骤(内皮功能障碍，低密度脂蛋白[LDL]氧化等)。在痛风患者中显示的潜在致病机制是已知的(实线)或可疑的(虚线)。

同样，这些机制与心脏病风险的关联在痛风患者或一般情况下是已知的(实线)或可疑的(虚线)。例如，高尿酸血症(痛风的主要特征)与内皮损伤和急慢性炎症之间的关联是已知的，而其对LDL氧化和其他促动脉粥样硬化因子/机制/途径的升高的贡献是可疑的。

这是否意味着痛风患者应该仔细筛查心血管疾病的危险因素？

考虑到风险因素筛查的便利性，建议通过空腹血脂谱、糖化血红蛋白(HbA1c)监测、血压测量和当前吸烟状况对35岁以上(例如，可以任意选择40岁)的痛风患者进行筛查，如果存在任何风险因素，则咨询/讨论患者。

如果患者的基线不正常，也应定期进行筛查，并给予积极治疗。无论因果关系如何，事实仍然是痛风患者的多种合并症患病率较高，每一种合并症都可能导致心血管风险，因此需要适当的筛查和管理，正如以前的痛风指南所建议的那样。由于大多数痛风患者从初级保健医生接受护理，而不是从风湿科医生那里，这是相对容易的。

考虑到痛风患者心血管疾病危险因素的患病率增加以及相关风险增加，与一般人群的唯一区别是筛查年龄更早。其目标是预防痛风患者的心血管疾病发作，并对那些基于传统标志物和替代指标(如血清学和影像学生物标志物)的检查有心血管疾病早期证据的患者进行治疗，以改善结局。