肾病只看肾功能？这6项也很重要

在肾病发展各个阶段，我们需要关注的指标很多，如反映肾脏受损程度的肌酐，反映合并疾病的糖化血红蛋白、血压、血红蛋白等，但仍有一些重要项目容易被忽视：

1.24小时尿蛋白定量

当尿蛋白含量>150 mg/24 h，蛋白定性试验阳性反应，即称为蛋白尿。蛋白尿的检测对指导慢性肾脏病（CKD）的治疗效果评价、预后判断有重要意义，肾小球性蛋白尿含量常≥2 g/24 h，肾小管性蛋白尿常<2 g/24 h。

有些患者为了留尿会特意多饮水，但蛋白尿的排泄受饮食的影响，应建议其正常饮食，也不必刻意多吃或少吃蛋白质，降压药等照常服用。

只是化验尿蛋白定量或尿钠定量的话，没必要加防腐剂。

对于尿失禁或接尿困难的老人、排尿随意的小孩，可以选择留晨尿做尿白蛋白肌酐比值来代替24小时尿蛋白定量，但不能代替24小时尿钠。

2.血磷

CKD早期即出现磷潴留，血磷是CKD矿物质及骨代谢异常发展的始动因素。在CKD 1-3期，血磷升高可促进甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，从而促进尿磷排泄，因而此期患者常表现为血磷正常而PTH升高；在CKD 4-5期，由于钙磷代谢失偿，可出现明显的高磷血症。

建议CKD 3期开始监测血钙、血磷、iPTH和碱性磷酶（ALP），CKD 4期将血钙、血磷检测频率增至3-6个月，CKD 3-5期患者血磷控制在0.87-1.45 mmol/L之间。

3.尿液纤维蛋白原

2017年，一项发表于美国肾脏病学会临床杂志的研究纳入了402例肾活检的CKD患者，发现尿纤维蛋白原与尿蛋白、间质纤维化和肾小管萎缩正相关，与肾小球滤过率（eGFR）负相关，较高水平的尿纤维蛋白原与终末期肾脏病（ESRD）风险增加相关，显示尿纤维蛋白原是CKD进展为ESRD的独立危险因素。

4.蛋白电泳

尿蛋白电泳，可用来鉴别肾脏病变在肾小球还是肾小管：中分子以上的蛋白尿，多见于肾小球病变；中分子以下的蛋白尿，多见于肾小管病变。

血清蛋白电泳中，

肾病综合征：α2球蛋白明显增加，β球蛋白轻度增高，白蛋白降低；

急性肾炎：α2球蛋白可增高；

慢性肾炎：常可见γ球蛋白中度增高。

5.超声

无论是肾小球硬化、肾小管萎缩、间质性纤维化还是炎症，超声成像均表现为皮质回声增强。肾萎缩和皮质变薄也较为常见，尤其是疾病进展时。

肾病综合征的肾皮质和髓质回声分界常不清晰；慢性肾盂肾炎可有肾萎缩，局灶性皮质变薄；终末期肾病结构均匀，肉眼无法区分肾实质和肾窦。

附：肾脏大小与身高相关，不可将肾脏大小作为唯一标准。

6.肾活检

无糖尿病而蛋白尿>3 g/d，有糖尿病而蛋白尿迅速增多；急性肾小管损伤，病因纠正后损伤仍然存在或7-14天内血肌酐未回到基线值；急性间质性肾炎，排除药物因素后不缓解，均应考虑肾活检。

新发蛋白尿，或伴有血肌酐升高、血尿或系统性疾病的蛋白尿（即使只是0.5 g/d），伴有新发肾病范围蛋白尿的糖尿病，也应进行肾活检。

许多医生会经验性的应用ACEI/ARB，对非肾病范围的蛋白尿（蛋白定量＜3.5 g/d）进行治疗，观察3-6个月，若出现肾损、血尿或脓尿、自身免疫指标异常，再考虑肾活检也不晚。

血尿不伴蛋白尿，eGFR水平正常，排除泌尿生殖道的其它遗传性非肾脏病，最可能是IgA肾病或薄基底膜肾病，一般不需肾活检。