“以人为本” 合理开展“脊柱肿瘤”的诊治工作

脊柱肿瘤的诊断与治疗是临床工作的难点，人体有33节椎骨，97个以上的关节(包括少动关节)及无数的韧带，许多的神经，血管分布并经过其中及其表面。有别于其他骨骼组织，其胚胎来源于中胚层及外胚层(脊索)。其组织结构类型包括：骨、软骨、脊索、肌腱、韧带，周围及中枢神经，脂肪，造血组织，平滑肌，骨骼肌，血管及滑膜，这些组织均具有潜在发生良性或恶性肿瘤的危险，同时脊椎又是转移性肿瘤的容易侵犯的部位。经常病变是复杂的，多变的。郑州大学第一附属医院骨科娄朝晖

一、脊椎原发肿瘤及其分类

脊椎原发良性肿瘤有血管瘤，骨样骨瘤，骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿等。血管瘤是其中最常见的一种，根据Schmorl的大量尸检材料，其发生率为10．7％，好发部位为胸椎，其次为腰椎，颈椎及骶椎。骨样骨瘤及骨母细胞瘤为良性骨肿瘤，好发于青少年及脊椎后部附件部位，骨样骨瘤也是青少年疼痛性脊柱侧弯原因之一，骨母细胞瘤具有侵袭性改变，很难于骨肉瘤鉴别。骨巨细胞瘤为局部侵袭性良性肿瘤，发生率为10％，不彻底手术及病理骨折后，少数可以出现转移。动脉瘤样骨囊肿常发生于脊柱，腰椎较常见，病变易扩散至邻近骨组织。和良性肿瘤相比，发生于脊柱的恶性肿瘤更为常见，约为5：1，其中以骨髓瘤及转移癌更为常见，转移癌在脊柱肿瘤的发生率高达70％以上，发生最多的部位为胸椎，腰椎及颈椎，x—ray片现为单个或多个溶骨性改变，成骨性改变较少，迅速增长的肿瘤组织可导致病理骨折或脊髓压迫症。原发骨肿瘤的分类方法较多，也不不统一，基本上是接骨肿瘤的起源的组织病理学分类的，表I介绍一种简单的分类方法。

二、脊椎肿瘤的临床表现

椎骨肿瘤的首发症状多数为背部疼痛，这在成年患者中占95％，在儿童占8％，以后逐渐出现神经损害。根据疼痛的临床表现，结合影像学检查，疼痛可以分为三种类型：

(1)局部疼（Local pain）：见于大多数病例，主要是由于肿瘤生长引起椎脊骨膜张力增加所致，多呈持续性、进行性，不受运动或休息影响。影像学检查可发现椎体膨大，无椎体塌陷或脊柱畸形。

(2)脊柱疼(spinal pain)：主要是脊柱结构异常所致，疼痛可随运动而加重，随休息而减轻。影像学检查常可发现椎体塌陷，变形或脊柱畸形等。对于这类患者单纯的放疗，常常不能缓解疼痛，常需外科手术稳定脊柱清除病灶，才能减轻或消除症状。

(3)根性疼(radicular pain)，主要是由于肿瘤刺激或压迫脊神经所致，通常为持续性，运动可使疼痛加重。疼痛常分布在脊神经所支配的相应区域常伴神经功能减退。由于神经根受压，故需外科手术减压或切除病灶，重建并稳定脊柱。但也有些病变对放疗或化疗敏感，单纯应用放疗或化疗也可缓解疼痛。神经损害症状一般于疼痛持续数天～数周后出现，但在少数病例，肢体无力或共济失调也可作为首发症状出现，多数情况下，一旦出现神经损害症状，病程即迅速发展，可在数小时～数天内出现截瘫。

三、脊椎肿瘤的诊断

脊椎肿瘤常引起脊椎病理性骨折，脊髓压迫症等，继而造成脊髓，脊神经的不可逆损害，形成截瘫等，对患者造成极大的危害。近年来随着脊柱外科技术及内固定器械的飞速发展，脊椎肿瘤的治疗水平也有长足的进步，脊椎肿瘤若能早期诊断，9l％的病例有可能保存行走功能。而截瘫超过24小时，则恢复的可能性很小，因此，早期诊断就极为重要，对于下列情况要注意脊椎肿瘤发生的可能性：(1)肿瘤患者新近出现脊背部疼痛，(2)若无肿瘤病史，但新近出现局部疼痛或根性痛(特别是位于胸背部)，并伴有脊柱触痛，卧床休息不能缓解者。对所有可疑对象均需进一步检查。CT，MRl， SPECT，肿瘤标志物检测均为有效检查手段。鉴于转移瘤中，30％～49％具有多发转移灶，有的学者提出应对所有的脊椎转移瘤患者进行全脊柱影像检查，尤其要注意胸、腰段。为了明确诊断，可在CT引导下行套管针刺或细针抽吸活检，前者的准确率为93％，后者为80％。为了避免

穿刺过程中肿瘤细胞的扩散以及肿瘤细胞沿针道的转移，许多学者提倡在CT引导

下，经椎弓根的穿刺活检，取样后可用骨水泥填充针道，避免肿瘤细胞的直接扩散，种植等。必要时可以直接切开活检，明确诊断。

四、脊椎肿瘤的外科分期及治疗

Ermeking等于1980年提出了骨肿瘤的外科分期系统(surgical staging

system)，并在1986年予以补充修订。此系统已被美国肌骨系统肿瘤学会采用，

各国骨肿瘤中心同意，它为临床选择进行保肢手术提供了依据，极大地提高了骨肿瘤的诊治水平。由于椎骨解剖的特殊性，很难将Ermeking分期系统应用于脊柱肿瘤，这样长期以来由于缺乏统一的，系统的外科分期分级，导致了脊椎肿瘤分期模糊不清，同样也出现了外科手术命名及其治疗过程的混乱，这样给世界各国专家、学者之间的交流，以及评价肿瘤的治疗效果带来了极大的困难。鉴于以上原因，意大利学者Weilnstein，Stefano Buriani和Roberto Biagin参照Enneking外科分期，于1998年提出了一套新的脊椎肿瘤分期分级方法，国际上简称为“WBB”外科分期，该分期方法得到了世界各国学者赞许，1999年欧州脊柱外科年会及北美脊柱外科年会上均提倡在以后的工作、研究中使用“WBB”分期系统，并进行规则的外科手术。“WBB”外科分期的过程是这样的，在椎骨的横断面上，以椎骨的棘突为(0点，12点)，以脊髓为中心，按顺时针方向将椎骨分为十二等分，分别编码为l至12区。软组织依据距脊髓的远近分为五层，分别为：A：椎骨外软组织，B：椎骨上软组织(浅层)， C：椎骨上软组织(深层)，D：硬膜外软组织，E：硬膜内软组织。纵轴上肿瘤的侵犯范围可以根据相应椎骨的节段确定之。这样根据肿瘤在横断面上的分区，对周围软组织侵润范围以及纵轴上侵犯深度，再结合临床表现及影像学检查很容易即可确定肿瘤的分期。

对于脊椎肿瘤的外科治疗，Weinstein等建议使用统一的、规范的、标准的肿瘤学命名法：1：病灶内切除术，手术限于瘤灶的解剖间室内。2：边缘性切除术：沿肿瘤周围反应组织，即假包膜进行的外手术切除。3：广泛性切除术：分离切除肿瘤在其假包膜外并附带一层连续健康组织。4：根治性切除，即完整地切除肿瘤及其所在的解剖间室，由于脊髓，神经根的存在，对于脊椎肿瘤几乎是不可能的。5：姑息手术，出于改善功能，减轻症状目的进行的手术，如脊髓减压术，稳定脊柱的各种手术等。当诊断明确，脊椎肿瘤的外科分期确定后，具体的术式有：1、边缘性或广泛性椎体切除术，适应于4区到8区，或者5区到9区至少一侧椎弓根未被侵犯，Weinstein认为前路，前外侧途径优于后路途径；2：边缘性或广泛性沿矢状径半椎骨切除术，适应于3区至5区，或者8区至10区肿瘤；前一后路联合手术较适宜，一般先进行后路切除，然后改变患者体位进行前路手术。3：边缘性或广泛性后弓切除术：适于10区至13区肿瘤，一般通过后路途径进行。

五、脊椎骨转移瘤

脊椎骨转移瘤也称脊椎继发性肿瘤，是指原发部位的恶性肿瘤(多为腺癌)

经不同的途径转移到脊椎，不断扩增形成原发瘤的子瘤，它不包括邻近组织对脊椎的直接接触。临床上多见的是脊椎转移瘤常常首先引起症状，从而早于原发病灶而被发现。脊椎转移留多发生在中老年人，40～60岁者占半数以上，男性多于女性，约为2：1。脊椎转移瘤发病较高，在北美死于肿瘤的病人中，脊柱转移病灶的发生率为40％，其中约有5％形成硬膜外脊髓压迫症，造成不同程度的神经损害，甚至截瘫等。脊椎转移瘤多来源于腺癌，原发灶的部位按发病率的高低依次为肺、乳腺、前列腺、’肾、膀胱、甲状腺、胃肠道，其中前三者占发病率的80％以上，另外还有淋巴瘤、肉瘤、黑色素瘤等，儿童脊椎转移瘤的部位常为神经源性肿瘤(如神经母细胞瘤、星形细胞瘤)，淋巴瘤、肉瘤(Ewing氏肉瘤，骨源性肉瘤，横纹肌肉瘤等)。脊柱转移灶多发生于胸段(70％)，其次为腰段(20％)，颈段或骶段较少(约10％)，椎体受累者占80％以上，几乎所有病例至少累及脊柱的二柱㈣，35％累及三柱，脊柱转移瘤中，多发灶的发生率为30％，有的学者报道达49％，多发灶与原发灶的部位有关，其中肺癌最常见。在一组100例脊柱多发瘤灶中，64例为两处病灶，26例为三处，10例为四处以上”。

近年来，随着脊柱内固定器械技术的发展，脊柱转移瘤的手术治疗水平有了较大提高，目前许多学者主张：当发现脊柱转瘤引起明显“脊柱不稳”时，或放疗、化疗等保守治疗无效时，即手术矫形；手术目的主要有：1.根治性切除病灶；2：明确诊断，为进一步治疗明确方向；3：缓解病症，保护脊髓、脊神经功能；4：稳定脊柱。

手术一般限于患者预后较好，且为单个或二个相邻节段病灶[18]。超过二个节段的椎体切除，因压力太大，术后很难维持脊柱的稳定性。关于手术时机，以前有学者认为全瘫超过72小时，术后几乎不能恢复神经功能。近年来认为一旦载瘫超过24小时，则恢复可能性很小因为脊椎转移瘤中80％以上椎体受累，故不少学者提倡前路椎体切除减压术+脊柱内固定术。Gokaslau等对一组72例胸椎转移瘤进行前路经胸椎体切除减压术，并用甲基丙烯酸树脂重建椎体，交锁钢板和镙钉前路固定。术后绝大多数病例(60／65)疼痛缓解，半数以上(17／33)术前肢体无力但能行走的病例恢复正常肌力；13例术前不能行走的病例中，10例恢复行走，3例肌力改善；21例出现并发症，其中lO例轻微；1个月内的死亡率为3％；1年生存率为62％。Cooper对一组33例胸、腰段病灶进行前路经胸或腹膜后椎体切除减压术，并根据脊柱损害位置程度选择固定方法，也取得了满意后结果。由于脊椎转移瘤病人常有脊柱的三柱受累或明显脊柱不稳，单纯前路或后路手术多不能充分暴露肿瘤或充分固定脊柱，因此Sumdaresan等推荐前一后路联合手术，在该学者的资料中，82％的患者术后病情改善；中位生存期为16个月；2年生存率为46％gj于后部椎骨病灶，且偏于椎弓者以及不适宜前路经胸、腹手术，或不适宜前一后路联合手术者，Akeyson等选用双侧后外侧经椎弓椎体切除减压手，并用甲基丙烯酸树脂重建椎体，Lugue棒后路固定，术后多数病例疼痛缓解，症状改善。对广泛脊转移灶，体质衰弱，预期寿命有限的病人，Weller等建议选用相对安全，创伤小的手术一单侧后外侧经椎弓减后术(不固定)。另外有些学者还结合其他方法治疗脊椎转移瘤，如术前栓塞术，立体定向外科技术，内窥镜铺助手术等。

关于脊椎转移瘤的预后，影响因素很多，一般认为，发病急，进展快者预后不良；病程长者优于病程短者；治疗前能行走者优于不能行走者，单椎体病灶者优于多椎体病灶者；肾癌优于乳腺癌，前列腺癌和肺癌；乳腺癌优于肺癌。一旦截瘫超过24小时，则恢复可能性很小。在后路手术+脊柱内固定术的资料中，6个月的生存率为5l％，1年的生存率为22％。在前路手术+脊柱固定术的资料中，1年生存率为60％～62％，在前后路联合手术+脊柱固定术的资料中，中位生存期为16个月，2年生存率为46％。值得注意的是，一部分儿童病例的预后相对良好，经治疗(手术治疗、化疗)可获得较长的生存期。在一组20例儿童脊柱转移瘤资料中，6例(其中5例为神经源性肿瘤，如星形细胞瘤)术后生存到48～108个月。此外儿童神经母细胞瘤和白血病浸润灶的化疗效果较好。故此Sinha等认为，对儿童脊柱转移移瘤，特别是继发于神经源性肿瘤者，应采取积极治疗的态度。

六、重视脊柱肿瘤的综合治疗

从第五节的资料中，可以看出脊椎骨肿瘤的治疗，尤其转移瘤的预后是很难令人满意，其中的原因主要有二：1：缺乏严格按“WBB”分期，进行规范的手术切除。2：缺乏针对性的化疗、放疗等，即综合治疗水平较低。从另一方面讲肿瘤的化疗、放疗的研究也取得了较大的进步，今后的外科治疗也需要利用这些成果。良性脊椎肿瘤一般不需要任何化学治疗，对恶性肿瘤，由于手术的限制及放射治疗剂量的局限性，化疗有其重要的一方面。近年来，抗肿瘤药物后不断发现，特别是靶向治疗药物的快速发展，使许多过去人为无法控制或治疗的恶性肿瘤能得以控制，改善或延长病人的生命，联合用药增加药物的治疗效果，减少了药物的副作用及对正常细胞的的杀伤力。结合手术，放疗，免疫治疗等，疗效得到进一步提高，

1.化疗要用于：1：对化疗敏感的肿瘤，如小圆形细胞肉瘤，多发骨髓瘤，非霍奇金病淋巴肉瘤，网织细胞肉瘤，犬文肉瘤等，可单独使用化学治疗或结合其他治疗方法。2：对化疗中度敏感的肿瘤，如某些转移癌。

2.各种肿瘤刘放射线敏感性的差异，取决于肿瘤的组织来源，肿瘤细胞群的增殖动力学，如细胞在M期(丝状分裂期)对放疗了敏感，细胞在S期对放谢线最不敏感，亦与其基底结构和血液供应状况有关，还与其周围的氧浓度及肿瘤内的“乏氧细胞”的多少有关，此外，还有病期早晚，肿瘤大小，肿瘤的部位及患者全身情况等因素有一定关系。目前按肿瘤对放射线的敏感性分为下列三种情况1：对放射线敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤、骨髓瘤、骨未分化网织细胞肉瘤(尤文肉瘤)等，一般照射20一40Gy(2000～4000rdd)后即可使肿瘤消失。2：对放射线中度敏感的肿瘤，如血管瘤，骨巨细胞瘤等。3：对放射线不敏感的肿瘤，如软组织肉瘤及肉瘤等。

七。“以人为本” 合理地开展开展“脊柱肿瘤”的诊治工作能够取得很好的临床治疗效果：

1.对于单发的肿瘤，还是要遵照“WBB”分期分级原则严格地按照“脊椎肿瘤”的“分期”进行规范的外科手术，同时根据肿瘤的病理诊断进行更具体化，针对性更强的综合治疗，能够提高治疗效果。

2.重视脊柱肿瘤的“微创治疗”：

某些肿瘤，如骨样骨瘤，骨囊肿，血管瘤合并椎体压缩性骨折等，微创治疗可以取得治愈的效果，值得推广。

3 合理地开展新的治疗技术，提高综合治疗水平，可以显著提高疗效：

2009年以来，我们对于19例高龄，怀疑脊柱肿瘤而又不能进行“根治性肿瘤切除”的患者行后路肿瘤部分切除，椎体成形，加椎管减压及内固定手术取得了满意的疗效，所有患者手术后疼痛明显减轻，瘫痪有不同程度的恢复，2例患者手术后配合放疗，化疗，生存已经超过5年，

4 “以人为本” 合理地开展“脊柱肿瘤”的诊治工作能够取得很好的临床治疗效果：

经常见到的是，很多人一发现自己或者亲友得了“脊柱肿瘤”，特别是恶性的转移瘤，立刻认为没有希望了，很多人就此放弃了治疗。应该说这种做法是不合理的，是残酷的并且不人道的。综上所述，很多肿瘤是可以取得的较好的疗效的，多发的转移瘤经过系统的治疗也是可以显著地提高生存质量，延长生存期，这是公认的治疗结果。在反对悲观主义倾向的同时，临床医生应该着重提高自己的诊疗技术和治疗水平，应该注意防止对肿瘤病人的过度治疗，好的治疗是“恰到好处的，合适的”治疗，“以人为本”的原则应该贯彻诊疗过程的始终，这样才能取得较好的临床治疗效果