皮肤科经典案例分享

一般情况：患者男，55岁，2020年12月19日初诊。

主诉：全身泛发鳞屑性红斑，反复发作17年。

现病史：

患者17年前无明显诱因头皮出现鳞屑红色斑片，迅速蔓延全身，期间于郑州某三甲医院治疗，口服复方甘草酸苷、阿维A、雷公藤多苷，外用卡泊三醇、复方丙酸氯倍他索软膏，病情缠绵，反复发作。现症见：发际线、头顶部分淡红色斑、银白色鳞屑，毛发呈束状，胸腹、腰背、双上肢伸侧泛发鳞屑性红斑，部分融合成片，小腿大片红斑、干燥脱屑，伴瘙痒。皮损冬重夏轻，平素畏寒，手足不温，口干喜温饮，纳可，眠一般，二便可。扁桃体Ⅰ度肿大，充血。舌淡暗，苔白厚腻，脉弱。

诊断：西医诊断：银屑病

中医诊断：白疕

证型：阳虚外寒，血热夹湿。

治法：温阳散寒，凉血除湿

初诊方药：

2021-01-03二诊：

服药后畏寒减轻，皮损减轻，脉尚可，唯舌暗淡苔白厚，提示温阳之外尚需加重除湿通络。

2021-02-17三诊：

药后皮损明显变薄，颜色变淡，部分已消退，舌淡，苔薄腻略黄，脉右弱左可。但出现便溏，每日4-5次，二诊方加干姜5g、炒山药30g、砂仁9g温中健脾止泻，21付，水煎服，并配合药浴方，水煎洗浴。

2021-04-03四诊：

皮损基本消退，但新出少许丘疹，大便仍溏，舌淡红，苔厚腻，脉稍弦，皮损消退，且天气转暖，宜减轻宣散力度，且据脉象加醋柴胡疏肝。

2021-05-04五诊：

皮损已消退，仅小腿处余小片色斑，舌淡，苔白，脉可，酌加活血化瘀消斑之药。

之后患者又按本方加减服用两月余以巩固疗效。

按语：

本例患者病程长达17年，病情缠绵反复，可知其病机复杂。患者皮损色红，有血热无疑；外寒首犯阳经，故皮损以腰背、四肢伸侧为多，且冬季加重；中年男性，已过半百，平素畏寒、舌暗淡，提示阳气已虚；苔白厚腻，尚兼湿邪。局部与整体结合考虑，辨为阳虚外寒，血热夹湿证型，初诊方给予麻黄细辛附子汤加味，麻黄细辛附子汤温阳散寒，水牛角、栀子、紫草凉血清热，炙黄芪补益中气，茯苓、陈皮健脾除湿，连翘、板蓝根解毒凉血，消除扁桃体红肿，蜈蚣活血化瘀消斑。方药对症，故二诊症状减轻，唯舌苔仍厚，以厚朴、土茯苓代茯苓、陈皮，加强除湿效果，加全蝎和苦寒之鬼箭羽增强解毒活血通络之功。三诊皮损已然大部分消退，针对患者便溏加干姜、炒山药、砂仁温脾止泻。四诊之时，因皮损已基本消退，加之天气转暖，外寒减轻，故去辛温燥烈之麻黄，换用相对平和的荆芥、防风宣散肌表瘀热，脉弦加用醋柴胡疏肝。五诊温阳疏风，凉血健脾之外，加蜈蚣、鸡血藤化瘀消斑，川牛膝引药下行。纵观全程，以温阳散寒，凉血除湿为主线，据情况变化或加以健脾除湿、或温脾止泻、或化瘀消斑，十七年顽疾，两月收效，五月已获全功。

刘爱民教授认为本证型发病机制其一为患者素体阳虚，又因某段时期过食辛辣，或肝经郁热，或外感邪热，热与血结，以致阳虚与肌肤瘀热并存；其二为患者本有血热，又因过服寒凉之剂，阳气被伐，不能正常运行，热不得解，导致阳虚与血热并存。又值秋冬，风寒侵袭肌表，腠理闭塞，体内瘀热更难消散，发于肌表而为红斑、鳞屑。形成里有阳虚、血热，表有外寒的寒热错杂、虚实兼夹的复杂病机。

麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。基本病机为太阳在表风寒不解，而少阴里阳已虚。方中麻黄行表发腠理、散寒邪，附子温肾扶阳，通行经脉，鼓动正气达表抗邪，细辛既可助麻黄散表寒，又助附子温里，三药共奏温阳补虚、发表散寒之力，鼓动阳气运转驱邪，即所谓“大气一转，其气乃散”。本方用于阳虚外寒型银屑病的辨证要点为患者多为中老年人或女性，清热凉血之剂久服不效，反致胃肠不适，大便溏薄，畏寒，皮损冬季加重，颜色淡红或暗红，舌淡胖，脉沉弱。使用此方加减时应察其阳虚、外寒与血热的主次轻重，灵活把握寒温药的比例，若皮损明显色红，酌加水牛角、栀子、紫草、赤芍等凉血药，如此温阳而不助热，凉血而不伐阳，方能取得佳效。

刘老师运用麻黄附子细辛汤加味治疗阳虚外寒，肌肤瘀热证银屑病十余年，积累了丰富的经验，他认为，舌体淡或淡胖是其使用体征之一，但不能仅仅看舌淡就选用本方，很多患者虽然舌淡，但不畏寒，手足不凉，形体壮实，则不可用，否则则会加重病情。因此，务必四诊合参，患者除了红斑鳞屑外，具备形体虚弱，畏寒肢冷，舌淡脉弱，方是麻黄附子细辛汤的适应证。