警惕胆囊息肉，小毛病引起大危害，如何甄别良恶性？

在门诊经常遇到胆囊息肉的患者，其中绝大多数是良性的。但是做为医生，我们时刻保持警惕，分辨哪些患者是良性的，哪些病人是胆囊癌高危患者必须建议手术。下面是我治疗的一例胆囊腺瘤，局部癌变为胆囊癌的病例，希望大家读完了能够自己甄别。

1、患者男性，37岁，慢性病程。北京医院普外科刘燕南

2、体检发现胆囊息肉1年余，乏力、体重下降2月。

3、患者于1年余前体检行腹部BUS发现胆囊息肉，直径约3mm，无腹痛、放射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等，后定期复查，体检超声显示胆囊结石，直径1.1厘米，胆囊息肉，为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便腹泻，小便正常，体重无明显变化。

4、近期血压升高,具体不详,未用药.体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

5、查体：腹部查体未见明显异常

6、辅助检查;腹部MRI;胆囊内小结节影,良性可能，但增强MRI发现胆囊息肉显影呈快进快出，不除外恶性胆囊癌。

手术前我们判断胆囊腺瘤，不能除外局部癌变，但应该没有侵犯粘膜下层，预计可以腹腔镜切除。于是我们在全麻下进行了腹腔镜胆囊切除，术中注意不可切破胆囊引起胆囊癌细胞随胆汁在腹腔内播散。术中冰冻为胆囊腺瘤，但最终术后第七天石蜡切片为胆囊癌。

由于病理为胆囊绒毛管状腺瘤，高级别上皮内瘤变伴局灶癌变为粘膜内癌，癌组织未见侵及胆囊壁。即胆囊癌为TisN0M0，为0期，粘膜内由于不存在淋巴管网，癌不会随淋巴转移，所以仅仅切除胆囊就可以了，不用加做胆囊癌根治手术。该患者及时切除了胆囊，如果没有及时手术，耽误几个月，可能胆囊癌就会侵负胆囊壁，手术范围更大而且无法腹腔镜完成，同时预后就差很多了，所以该患者是幸运的。

胆囊息肉是指起始于胆囊壁、向胆囊腔内突出或隆起的病变。由于此类病变在术前只 能在超声检查下才能看得见，且多无临床症状，属很多疾病的统称，且难以在术前进行良、恶性的定性，因此常称之为“胆囊息肉样病变”。从病理学角度，可将胆囊息肉分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉两大类，以良性病变居多。 也可以按照肿瘤是否恶变或有否恶变倾向分为：早期胆囊癌约占2-10%。有恶变倾向的病变包括胆囊腺瘤、腺瘤样增生和腺肌症，约占35%；其中胆囊腺瘤癌变率较高。无恶变倾向的病变主要包括胆固醇息肉或称为胆固醇沉积症（约占55%）、炎性息肉（又称为肉芽组织性息肉）、纤维性息肉、淋巴样息肉、混合性息肉、黄色肉芽肿性胆囊炎、组织异位症等（共8%），其中以胆固醇沉积症最多见。

国内报道胆囊息肉在健康人群的发生率为1%～10%，男性稍多于女性。大多数胆囊息肉患者没有症状，有些患者会出现一些不典型的症状，如上腹部偶尔疼痛、恶心、呕吐等。

由于胆囊息肉几乎无明显的临床表现，故其检出主要靠超声检查，每3～6个月连续的随访至关重 要。对以下情况均应行胆囊切除术以防癌变：

1. 单发息肉且患者年龄超过 50 岁；

2. 有症状的息肉（如病变位于胆囊颈部）或 合并有胆囊功能异常（胆囊浓缩、排泄功能不良）；

3. 病变部位较大，息肉直径大于 10mm，蒂比较粗大者，特别是位于 胆囊颈部或底部；

4. 广基息肉即息肉直径＞ 10mm，其底部大 小与之相近或者胆囊壁局限性增厚并有增大趋势；

5. 彩色多普勒血流显像，肿块内可以测到明显血流信号；

6. 合并有胆囊疾病（如胆囊结 石、急慢性胆囊炎）或原发性硬化性胆管炎的；

7. 随访息肉短期内病变增大，生长速度较快；

8. 肿瘤标记物（AFP、CEA、 CA199）等，测值明显升高且除外，其他胃肠道肿瘤者。

但以上8点不是鉴别息肉良恶性的诊断标准，只是以恶性病变的概率大小在临床上判断的指标，如息肉直径 ＜5mm，多发，年龄＜30岁，恶变的概率＜5%，可以随访观察；而息肉基底宽、单发、合并胆囊结石或年龄＞50岁，恶变的概率约为15%，应该积极治疗。

胆囊息肉以外科治疗为主，但并不是所有的患者都需要接受手术治疗。医生会根据超声检查结果，结合患者病情进行综合评估，做出治疗决策，决定是否进行手术切除。如果胆囊息肉癌变，但未侵透粘膜固有层，可以腹腔镜胆囊切除就足够了，但如果胆囊息肉癌变侵透粘膜固有层，有淋巴结转移的风险，这时需要做标准的胆囊癌根治手术，医生会根据具体情况，决定手术方式的。

胆囊息肉是常见病，但也不可掉以轻心，定期遵医嘱随访观察，必要时手术治疗，不要因为小病最后拖为不治之症。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午