陈旧性心肌梗死患者冠脉搭桥术后QT离散度的随访分析

[摘要] 目的 探讨陈旧性心肌梗死患者行冠脉搭桥术（CABG）后对QT间期离散度(QTd)及校正QT间期离散度(QTcd)的影响及其临床意义。方法  随访56例术前有陈陈旧性心肌梗死病史的冠心病患者，行CABG术后，对比分析术前(A组)、术后10天（B组）、术后3月（C组）、术后6月（D组）标准同步15导联心电图QTd、QTcd的变化。结果 有陈旧性心肌梗死病史的冠心病患者行CABG术后，B、C、D组QTd、QTcd较A组均明显缩短，C、D组与B组相比QTd、QTcd有所缩短，差异有统计学意义（P ＜0.01）；D组与C组相比差异无统计学意义。结论  术前有陈旧性心肌梗死病史的冠心病患者，行冠脉搭桥术后心电图QTd、QTcd缩短，与血运重建后可明显改善冠脉血流，使梗死区尚存的顿抑心肌或冬眠心肌恢复电生理活动有关。

 [关键词]  陈旧性心肌梗死 ，冠脉搭桥术，QT离散度，心电图.

    

[Abstract] Objective To investigate the effects and clinical significance of coronary revascularization on QT dispersion (QTd) ,heart-rate-corrected QT interval dispersion(QTcd) CABG in patients with Old Myocardial Infarction OMI，and valuate . Method Following-up electrocardiogram of 15 leads, analyzed the changes of QTd and QTcd before and after revascularization in 56 patients with Old Myocardial Infarction OMI. Results   remarked ably reduced after CABG in patients with Old Myocardial Infarction OMI, and group D there was no statistically significant difference compared with group C. Conclusions  QTd and QTcd shorted apply to CABG, and that can enhance the coronary blood flow, make stunned myocardium in the space of infarction revived and recovery the electrophysiological activity of viable myocardium in patients with Old Myocardial Infarction OMI【Key words】 Old Myocardial Infarction OMI; Coronary artery bypass grafting; QT dispersion; Electrocardiogram.

冠状动脉搭桥术（Coronary artery bypass grafting CABG），是冠心病的主要治疗手段之一。心电图是判断心肌电活动的有效、简单、无创的检查方法，已广泛用于CABG术后患者预后评价的分析。QT间期反映心室的电节律，代表心室收缩期的电活动时间，是心室去极化和复极化过程的总时程。陈旧性心肌梗死患者梗死区域心肌血供明显减少，心室复级时间延长即QT间期延长，可引起心室肌传导性和自律性异常，并导致心室易损期延长，从而诱发各种心律失常。本研究观察了56例陈旧性心肌梗死患者行冠状动脉搭桥术(CABG)前后QTd、QTcd变化，从而探讨其改变的临床意义。

资料与方法

1.1研究对象 2011年1月-2013年1月于郑州大学第二附属医院心血管外科行体外循环下冠脉搭桥术136例，其中56例有陈旧性心肌梗死病史，男性41例，女性15例，年龄43-77岁，平均57.59±9.62岁，搭桥根数3.29±0.62根，体外循环时间175.21±77.71分钟，手术时间298.04±97.21分钟，术前心电图可见异常Q波，心功能II-IV级，合并高血压病25例，合并2型糖尿病20例，合并陈旧性脑梗塞10例，合并室壁瘤8例，术后应用主动脉球囊反搏（IABP）2例。冠脉造影显示3支以上血管病变，且有1支以上血管慢性闭塞。围术期均规律服用抗血小板、降脂等药物治疗，无死亡病例。

1.2研究方法 所有患者术前术后心电图均于我院心电图室同一台机器上完成，标准同步15导联资料齐全，对比分析术前(A组)、术后10天（B组）、术后3月（C组）、术后6月（D组）心电图QTd、QTcd的变化。

 1.2.1 QT离散度的测定：标准同步15导联心电图(走纸速度25 mm／s)。从每个QRS波起始部到T波终点测量QT间期，测量时应选择较大T波并有清楚终末的导联，一般选择V2、V3导联。同一导联连续测量2—3个QT间期，取其平均值，并以最大QT间期与最小QT间期之差计算QTd。而QT间期易受心率影响，因此需计算出心率校正之后的QT间期（QTcd），应用Bazzete， s公式即QTc=QT√RR(RR为连续5次心搏的平均心动周长),QTcd为QTc最大值与最小值之差。测量工作有经验丰富的心电图室医师完成。

1.3统计学处理：所有资料采用SPSS17.0软件包进行统计分析，计量资料用（X±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2．结果

术后随访患者一般状况如表1。

 

表1  CABG术后临床表现

B组（例）

   

C组（例）

   

D组（例）

   

无心绞痛发作

   

46

   

53

   

54

   

心功能改善

   

48

   

52

   

53

   

  

    从表1可以看出，冠脉搭桥术后患者临床症状及心功能得以改善，生活质量明显提高。

术前术后QT间期变化见表2。

表2 陈旧性梗死患者 CABG术前后QT离散度改变的比较

时间

   

QT（ms）

   

QTd（ms）

   

QTc

   

QTcd

   

A组

   

402±28

   

62±13

   

424±24

   

70±12

   

B组

   

382±28

   

46±11

   

407±24

   

52±10

   

C组

   

375±22

   

41±13

   

400±22

   

49±12

   

D组

   

376±20

   

40±11

   

402±18

   

51±12

   

     结果表明：B组、C组、D组心电图QTd、QTcd与A组比显著缩短，差异有统计学意义（P ＜0.01），C组、D组与B组相比QTd、QTcd有所缩短，差异有统计学意义（P ＜0.01），D组与C组相比差异无统计学意义（P >0.05）。

3.讨论

冠脉搭桥术是目前治疗冠心病左主干级多支血管病变的首选方法，使缺血区域心肌重新获得血供，改善心脏功能，缓解心绞痛症状，并能更持久地维持血管通畅，提高患者生活质量。而评价冠脉搭桥术后疗效有很多种方法，包括对于症状的改善，运动耐量的变化，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等，而心电图作为一种简单、无创、经济的检查手段广泛应用于临床。因此了解心电图的变化对于术后疗效的判断和病人的随访情况有很大的临床意义。

术后心电图随访中，如何确定T波终点，对QTd和QTcd的测量非常重要，我们提出了以下几点：①T波下降最陡峭处的切与基线交汇点；②当T波下降支较直时，取T波回到基线的那一点；③存在明显U波时，取T波与u波之间的谷底；④当u波与T波部分融合时，作T波下降支的延长线与基线的交点；⑤T波双向时以T波最后回复至等电位线处为准。

对于术前有陈旧性心肌梗死病史的患者，慢性闭塞血管导致区域心肌缺血、损伤、坏死，引起心肌内电位变化的不均匀分布，局部心肌细胞存在后除极，局部室壁运动异常，不对称性心肌肥厚，改变了心室肌的正常电生理活动，极易引起恶性心律失常。QT间期离散度（QTd）代表了心室肌复极的不稳定性和不同步性，可作为跨室壁复极离散度的量化指标，而复极离散度增大是恶性心律失常发生的基础【1-2】，是一种预测室性心动过速、心室颤动和心脏性猝死较敏感的指标。本研究对象是术前有陈旧性心肌梗死病史，并且行冠脉搭桥手术的患者，B组、C组、D组心电图QTd、QTcd与A组比显著缩短，差异有统计学意义（P ＜0.01），C组、D组与B组相比QTd、QTcd有所缩短，差异有统计学意义（P ＜0.01），D组与C组相比差异无统计学意义（P >0.05）,以上变化提示冠脉搭桥术后明显改善冠脉血流，使梗死区域尚存的顿抑心肌或冬眠心肌“复活”【3】，心肌细胞电活动稳定性增强，心脏功能得到改善和恢复，从而能提高患者的远期生存率【4-5】，术后3月-6月冠脉血流稳定，狭窄血管远端血流灌注增加，缺血心肌能量代谢逐渐恢复正常趋于平衡，存活心肌电生理活动稳定，心电图QTd、QTcd改变较小。

对于一些患者术后复查 QTd、QTcd较术前明显缩短，但患者心绞痛症状仍有发作，考虑与选择的桥的质量有关，比如选择的动脉桥容易痉挛，或者部分女性患者动脉管腔太细，甚至动脉本身有病变或者狭窄，经管血流量不能满足心肌供血，术后易诱发心绞痛，因此术前及术中较好的判断桥的通畅性对我们临床工作仍是一个巨大的挑战；还可能与血运重建只能处理冠状动脉较大血管病变，微血管病变仍然存在【6】，患者术后仍自觉有不适症状，这就需要临床大夫定期随访患者了解冠心病危险因素控制情况并指导用药，从而预防心绞痛发作。

而对于一些患者术后QTd/QTcd较术前改变不明显或无改变，且院外无心绞痛发作，考虑心电图改变与术前存活心肌较少，血运重建术后心肌“复苏”能力不能耐受手术创伤、缺血再灌注损伤、体外循环损伤等打击有关。手术前可行同位素心肌代谢灌注显像，明确心肌存活情况，对CABG的适应症或手术价值作出更精确判断。

本研究表明血运重建术能明显改善心肌血供，对于术前有心肌梗死病史的患者，血供恢复后一些顿抑心肌或者冬眠心肌被激活，使心肌复极的一致性、均一性得以改善，心电图上QTd、QTcd明显缩短，降低了恶性室性心律失常的发生率，改善了患者的缺血症状，使活动耐量增加，生活质量明显提高。因此术后可定期随访心电图通过分析QTd及QTcd的变化评估桥血管通畅情况及患者的预后，能减少恶性事件的发生。由于国情决定，随访时间较短，长期随访并指导术后患者康复，是临床医师重要的工作部分。

参考文献

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