指南速递：欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）妊娠期急性腹痛和盆腔痛影像学检查建议（四）

原文信息：

Masselli G, Derchi L, McHugo J, Rockall A, Vock P, Weston M, Spencer J; ESUR Female Pelvic Imaging Subcommittee. Acute abdominal and pelvic pain in pregnancy: ESUR recommendations. Eur Radiol. 2013 Dec;23(12):3485-500.

妊娠期腹痛的原因

❖ 第三部分：非妇产科因素

1、泌尿系结石

尿石症和尿路感染是妊娠期腹盆痛最常见的原因，尿石症是住院治疗最常见的非产科指征。

超声是妊娠期怀疑尿石症的首选影像学检查，尽管它有很大的局限性，而且据报道灵敏度低至34%。假阴性很少见，是由于有尿路梗阻而没有扩张，假阳性很常见，因为妊娠期生理上发生的集合系统扩张。超声能鉴别肾盂内结石，但由于子宫妊娠，直接显示输尿管结石困难。经阴道超声可发现输尿管-膀胱交界处的结石。多普勒技术被认为是一种辅助手段。

彩色多普勒可能显示在结石水平上存在高亮的回声，甚至在高回声结石与周围高回声组织难以区分的部位也可以显示。比较肾内多普勒波形中阻力指数（ri）的两侧，对急性梗阻患者有帮助，显示有症状肾和对侧肾内动脉ri至少有0.04的差异。彩色多普勒也可用于检测输尿管-膀胱交界处的尿液通过：所谓的输尿管喷射。在非妊娠腹部，症状侧无此征象对梗阻有很高的敏感性和特异性。然而，由于15%的无症状孕妇可能没有输尿管喷射，其诊断价值受到限制。通过对侧卧位的患者进行成像，可以减少可能的假阳性结果；这种操作减少了生理扩张的程度。

静脉尿路造影（IVU）在妊娠中的应用价值有限，其原因是生理性输尿管积水与妊娠子宫重叠。胎儿的骨结构可以模糊输尿管结石的显示。此外，放射剂量并不明显低于肾结石CT方案。磁共振尿路造影（MRU）是一项有价值的检查，它使用了大量t2加权的“水”图像，区分生理性尿路扩张和与尿石症相关的异常扩张。结石梗阻时肾增大，肾周水肿，生理性扩张未见。在后一种情况下，由于子宫和邻近的腹膜后肌肉之间的肿块效应，输尿管中三分之一处光滑变细。当结石卡在输尿管下段时，在生理收缩下可见扩张的输尿管。高分辨率t2加权图像通过改变点的口径可以识别出结石的存在。

磁共振成像有助于显示并发症，如肾盂肾炎，可以看到扩大的水肿肾。局部肾盂肾炎区域在T2加权上的信号强度较低，在DW图像上质子扩散受限。在未解决的病例中，CT仍然是一种可靠的技术，用于描绘孕妇梗阻性尿路结石。使用低剂量CT技术的平均估计胎儿剂量为7 mGy，即低于50 mGy的限值，高于该限值，致畸风险在统计学上更高。

2、阑尾炎

阑尾炎大约发生在每1500个孕妇中的1个，由于阑尾位置的变化和妊娠腹部临床检查的困难，在妊娠期是一个很难诊断的疾病。

超声是研究疑似阑尾炎的首选技术，对非妊娠患者使用相同的参数集，包括盲肠出现的盲端、扩张（直径>6-7 mm）的非静力和不可压迫的管状结构的可视化。必须认识到盲肠和阑尾可能因妊娠子宫而移位。阑尾超声检查是一种高度依赖于操作人员的检查，可受到孕妇身体常态的限制，尤其是在妊娠后期。其诊断性能是可变的，报告的敏感性和特异性值分别为50%到100%和33%到92%。阑尾在少数病人中可见，特别是在升高或盲肠后。正常和病理病例阑尾的总直径可能重叠。阑尾扩张的其他诊断特征包括阑尾壁增厚（>2 mm）、阑尾和周围高回声发炎脂肪或低回声液体。

如果正常阑尾和异常阑尾在超声上都不能确定，并且在超声上也没有明确的可确定的替代诊断，则应考虑进行核磁共振检查。磁共振成像的发现包括一个扩张的阑尾和T2加权图像上的高强度。此外，阑尾周围炎症在脂肪抑制的T2加权像上表现为高信号强度的条带。此外，在T2加权成像上，阑尾壁可能有轻微的高信号，表明存在水肿.它的总报告敏感性为100%，特异性为94%。

口服造影剂在核磁共振临床实践中并未广泛应用，尽管有证据表明，按照特定方案使用阴性腔内剂可获得最高的正常阑尾识别率。妊娠期疑似阑尾炎，不使用静脉注射钆。如果由于绝对禁忌症或不能进行磁共振成像，CT是一种替代选择。未经准确显像而误诊的风险大于电离辐射的潜在风险，阳性CT表现与非妊娠患者相同，敏感性和特异性分别为92%和99%。

3、肠梗阻

在妊娠患者中，超声是评估阑尾炎以外肠道状况的首选方法。肠梗阻在妊娠期是相当罕见的（每2500至每3500妊娠1例）。通常是由于粘连（60-70%），较少是由于扭转（≈25%）。在长期或高度梗阻的情况下，超声可能显示肠管扩张，伴有液平和开口，但对肠梗阻的部位或原因的描述通常仍不确定。

使用多平面T2加权单次快速自旋回波（SSFSE）成像进行肠梗阻的磁共振检查，没有广泛的验证，但可以准确地描绘大约70%的病例的小肠梗阻部位。三分之一患有炎症性肠病（IBD）的妇女在怀孕期间会复发，通常是因为停止或减少必要的治疗。利用磁共振成像检测腹部、骨盆和会阴腔内和腔外异常有很强的参考价值。据报道，肠壁厚度大于3mm时，克罗恩病的敏感性为83–91%，特异性为86–100%。小肠粘膜下水肿在T2加权像上产生更高的信号强度，可见活动性炎症。

4、急性胆囊炎

胆囊疾病是第二常见的非产科急症，仅次于阑尾炎，需要在孕期手术。妊娠期症状性胆道疾病并不常见，但妊娠期胆结石更为常见（高达12%）。

专用的右上象限超声是评估妊娠期急性胆囊炎最合适的初始影像学检查方法。然而，由于身体习性和肠道移位的改变，有可能降低图像质量。急性胆囊炎的超声表现包括胆囊扩张（>5cm直径）、胆囊壁增厚（>3mm）、胆囊周围积液和胆囊壁充血。管腔内不规则的线性回声，表现为纤维蛋白渗出和粘膜脱落，可见于更严重的病例，并可反映坏疽性胆囊炎。超声探头在胆囊发炎处的压力可能引起胆囊发炎处的压痛，触诊子宫肌瘤或阑尾肿块时也会引起压痛。然而，在妊娠晚期，超声墨菲征阳性很难被发现。

MRCP是评价胆道疾病最合适的二线影像学检查方法，对胆道疾病的检测具有高度敏感性（98%）和特异性（94%），对胆总管结石的检测比超声更为敏感。在妊娠期超声检查发现胆管扩张的患者中使用MRCP已经被证明可以避免内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的进一步检查。无论孕龄如何，当益处大于风险时，MRCP应用于孕妇。

ERCP是胆总管结石的一种有效的影像学检查和治疗方法，但它具有侵袭性，需要镇静，使患者和胎儿暴露于电离辐射下。ERCP也有潜在的风险，包括胰腺炎、穿孔和出血。尽管研究表明ERCP可以安全地在孕妇中进行，但鉴于其相关风险，其使用最好限于根据超声或MRCP结果计划治疗干预的情况。

5、肝病

妊娠期特有的两种可出现急性腹痛的肝脏并发症是HELLP综合征（溶血、肝酶升高和血小板减少），通常与子痫前期有关，以及妊娠期急性脂肪肝（AFLP），这是妊娠晚期罕见但可能致命的并发症。

有或怀疑有HELLP综合征且右上象限或肩关节疼痛的患者应接受超声检查，因为血肿可以在Glisson囊下形成。随后腹腔破裂可能导致突然低血压和休克。根据临床表现，超声、CT或MRI可用于评估患者。超声可显示肝内外血肿和积液。在不稳定患者的动脉期，对比增强CT可能显示出血点，但近年来，MRI作为解决稳定患者问题的工具的使用有所增加。

AFLP的问题是确定急性肝功能不全和/或黄疸的原因，肝脏超声可能显示脂肪浸润引起的肝脏回声结构的不均匀性和回声增强。利用T1加权双梯度回波同相（IP）和异相（OOP）序列进行的磁共振检查可以通过在（OOP）图像上显示肝信号强度的损失来容易地描述肝脂肪变性。

6、胰腺炎

胰腺炎是妊娠期罕见的疾病，最常见的病因是胆石症。胰腺疾病患者的影像学检查方法与非妊娠患者不同，妊娠期胆石症是胰腺炎最常见的病因，因为妊娠期由于胆固醇合成增加、胆汁淤积和胆囊收缩减少而促进胆囊内污泥和结石的形成。妊娠期间，超声最初用于寻找胰腺炎的病因和并发症，即胆总管结石和假性囊肿的形成。如果超声正常或不能确定，应进行包括MRCP在内的MR检查。

7、静脉血栓栓塞性疾病

静脉淤滞和高凝状态都会增加孕妇静脉血栓形成的风险。静脉淤滞开始于妊娠早期，在妊娠36周左右达到高峰，可能是孕酮诱发的静脉变性、妊娠子宫压迫下腔静脉和盆腔静脉以及右髂动脉压迫左髂静脉引起的。妊娠期高凝状态的结果是，止血系统逐渐被激活，以使患者准备好应对分娩时的出血挑战。

大多数静脉血栓栓塞事件发生在下肢。然而，孕妇患盆腔、肝脏（budd-chiari综合征）、肠系膜和性腺静脉血栓的风险也会增加，可能导致急性疼痛。这些事件属于妊娠期疼痛的广泛鉴别诊断范围，通常根据疼痛的严重程度和部位以及患者是否稳定或低血压进行一般性调查。

8、急性创伤

在美国，创伤影响6-7%的妊娠，是非产科产妇死亡的主要原因，据报道，0.3%的孕妇因创伤需要住院治疗。妊娠腹部钝性或穿透性损伤的并发症包括子宫事件，如胎盘早剥和破裂；母体损伤或死亡；以及随之而来的胎儿直接损伤或死亡。因此，及时、有效地评估创伤后的预后对母婴双方的健康至关重要。

对于血流动力学稳定的患者，超声检查应作为初步评估的一部分，以评估是否有腹腔内出血。脾脏破裂是腹腔内出血最常见的原因。据报道，超声在外伤检测中的准确度很高，61-83%的灵敏度和94-100%的特异性。

如果超声显示腹腔内出血或不明原因的游离液体，应考虑包括动脉期成像的增强CT。在这些病人中，母亲的死亡是最常见的胎儿死亡原因，这是CT不应因为胎儿的辐射问题而延迟的情况之一。