痛风与慢性肾功能不全，相爱相杀？

痛风又名“痛疯”，顾名思义就是痛的快要疯掉了。经历过一次的人就会终生难忘。这是一种剧烈的类似针刺样疼痛，经历后你就会发现原来痛彻心扉的并不是什么爱情，而是“痛疯”了，就像这个世界上对你来说最重要的不是金钱，也不是什么亲情，友情或者爱情，而是最廉价的O2（氧气）。下面我们就详细的谈一谈它和慢性肾病之间不清不楚的暧昧关系。

痛风其实是一种疼痛性的炎症性关节炎，是由高尿酸引起的尿酸单钠结晶在关节和组织中沉积引起的。大约有40%的痛风患者患有慢性肾病，同时随着肾功能的减退痛风的发生率也会增加。这些都说明了它们之间的暧昧关系（但是并没有明确的研究显示高尿酸血症和慢性肾病有明确的因果关系）。

尿酸是从肾脏分泌的，这就是为什么慢性肾功能不全的病人容易产生高尿酸血症。不幸的是，这些患者往往对一些治疗痛风的常用药物有禁忌。另外，噻嗪类和袢利尿剂这些CKD的一线治疗药物却可以升高尿酸水平。在美国风湿病学会发布的指南中提到，慢性肾病的患者如果有痛风和高尿酸的病史，应该进行降尿酸治疗【1】。不过也有研究提出高尿酸血症对慢性肾病没有临床意义，除非男性血清尿酸水平> 13 mg/dL（773.24μmol/L）和女性10mg /dL（594.8μmol/L），这种水平的尿酸升高并不常见，如果尿酸超出这个水平就不能排除高尿酸血症的肾毒性【2】。

有统计说美国每年的由于痛风就诊的患者人数为390万，大多数由家庭医生管理。这里我没有国内的数据，但是凭国人对高尿酸食物的热爱程度，我估计咱们的数字应该远超这个，也许咱们族群有基因优势，这就不得而知了。

下面就几个问题大家一起学习一下

1、与尿酸和尿酸结晶相关的肾病有哪几种类型【3】？

-急性尿酸性肾病（Acute uric acid nephropathy）:由于尿酸在肾小管沉积引起的急性少尿或者无尿性肾功能衰竭。这通常是由于淋巴瘤，白血病或者骨髓增生性疾病（如真性红细胞增多症）患者的尿酸过量产生和分泌导致的，特别是在化疗或放疗时导致细胞快速溶解。

-慢性尿酸盐肾病（Chronic urate nephropathy）：是由尿酸钠结晶在肾脏髓间质沉积诱导的一种慢性肾病。这是一种慢性炎症反应，类似于身体其他部位形成的尿酸结晶结节（Microtophus），可以导致间质纤维化和慢性肾病。很难将这种疾病和伴有高尿酸血症的其他疾病分开，比如高血压和糖尿病。

-尿酸肾结石（Uric acid nephrolithiasis）：顾名思义就是肾脏里有尿酸构成的结石。这种结石在美国和欧洲占结石人数的5%到10%。

2、痛风治疗的目标是什么？

根据患者和疾病的阶段，治疗痛风患者的目标是：

-尽可能及时和安全地终止急性发作；

-预防急性痛风的复发；

-预防和逆转由尿酸单钠结晶在关节，肾脏和其他位置沉积引起的并发症。

由于许多治疗痛风的药物有很多的潜在并发症，尤其是对于有慢性肾病的患者，所以这些目标在这些患者更难实现。

痛风其实是一种疼痛性的炎症性关节炎，是由高尿酸引起的尿酸单钠结晶在关节和组织中沉积引起的。大约有40%的痛风患者患有慢性肾病，同时随着肾功能的减退痛风的发生率也会增加。这些都说明了它们之间的暧昧关系（但是并没有明确的研究显示高尿酸血症和慢性肾病有明确的因果关系）。

3、哪些饮食和生活方式的改变有助于痛风的预防？

饮食和生活方式改变的主要目标是为了促进患者的整体健康和管理合并症。对于所有的患者，减肥（如果患者有肥胖），运动，戒烟和良好的饮水习惯都有利于降低尿酸和预防痛风，但是单独饮食和生活方式的改变不太可能将血尿酸降低到治疗水平。

对于饮食，建议所有的痛风患者应该限制饮酒，尤其是啤酒。无论痛风活动如何，所有患者都应避免饮酒过量（饮酒过量的定义为：女性每天饮酒超过一份，男性每天饮酒超过两份。这里的一份指150ml的葡萄酒，或者355ml的啤酒，或者45ml的烈酒）。还应该避免含有高果糖玉米糖浆的食物和苏打水【4】。

4、对于痛风患者来说，什么是健康饮食？

健康饮食包括大量的水果，蔬菜，全谷物和低脂的乳制品。

5、痛风患者和慢性肾病的患者如何选择降压药？

噻嗪类和袢利尿剂都可以导致尿酸升高。如果是非必须升高尿酸的药物我们建议停用，所以尽管这两类药物是慢性肾病患者血压管理的一线用药，但是考虑到痛风患者生活质量问题，我们可以考虑换用其他的降压药物。我们知道慢性肾衰的患者很少能用一种降压药控制好血压的，所以随着患者病情的进展，在未来的某个阶段我们还是要考虑应用这两种类型的利尿剂，但是我们要定期观察患者的尿酸情况【5】。注意氯沙坦有一定的促尿酸排泄作用。

6、对治疗成功的痛风合并慢性肾病的病人，是否应该继续治疗？

患者教育对于成功治疗CKD患者的痛风至关重要。 一旦可触及的痛风石和急性或慢性痛风的症状消失，药物和非药物的降尿酸治疗应无限期维持。医生应告知每位患者必须每天服用降尿酸药物，特别是在无症状时，以防止痛风再次发作。

7、如何确保你服用药物的有效性？

定期检查你得尿酸水平，以确保你服用药物的有效性和剂量是否合适。

总之，当痛风遇到慢性肾病时，这就会变成一个棘手的问题。不过，我们还是有很多办法解决这个问题，但是这需要医患之间的密切配合，尿酸的严密监测，以及医患对相关知识的学习和更新。最后祝所有有过痛风经历的朋友，不再为其所困。

参考文献：

-1.Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res(Hoboken). 2012;64:1447-1461.

Available at onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21773/full

-2.Fessel WJ. Renal outcomes of gout and hyperuricemia. Am J Med 1979; 67:74.

-3.Uric acid renal disease – UpTodate

-4.Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res(Hoboken). 2012;64:1447-1461.

Available at onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21773/full

-5.Stevenson M, Pandor A. Febuxostat for the management of hyperuricaemia in patients with gout: a NICE single technology appraisal. Pharmacoeconomics. 2011;29:133-140