患乳腺癌的风险由哪三类因素构成？

乳腺癌新发病例数的快速增长，2020年开始取代肺癌成为全球第一大癌症，占所有新增癌症患者的11.7%。很多女性重视乳腺体检，争取早发现乳腺癌。也很想知道到乳腺癌的风险包括哪些因素，以便自己有的放矢地想对策。乳腺癌的风险因素很多，大致可以分为三种：现病史、个人史和遗传史。

一、现病史

指乳腺现在是否有问题，以及其乳腺癌风险的大小。目前乳腺

病变的检查出了触诊之外，主要靠B超、钼靶、磁共振等影像学检查，由此发现目前是否有结节、囊肿、钙化等问题。目前多根据影像学评估乳腺癌的风险，BI-RADS分类给出了很好的风险评估。详见我的文章《钼靶、超声及磁共振报告中BI-RADS分级的含义》、等等。

影像学不是万能的。如乳头溢血比较明显怀疑导管内乳头状癌，即便是磁共振的诊断价值也有限，乳头溢液的化验检查和乳管镜发挥重要作用。10%的乳头溢血是乳腺癌，这个风险套用BI-RADS分类的话相当于4a-4b。确诊为乳腺癌伴有溢液者，50%溢液隐血阳性。

单侧乳头为主的，乳头晕区反复糜烂脱屑结痂等湿疹样改变，是paget病的特征性改变，就算影像学未发现明显乳头部位的阳性病灶，也是明确的活检指征。这两种情况下，症状本身就提示乳腺癌的风险存在，需要进一步活检。

二、个人史

个人史是指乳腺既往的疾病及治疗过。以及患者自身的其它特征。

如是否有乳腺手术活检史，病理报告导管上皮的普通型增生（危险度为普通人群的2倍）；不典型增生（危险度为5倍）；小叶原位癌（危险度为10倍以上）则已经是癌前病变了。

有无长期使用妇科激素史（避孕药或月经失调，或更年期激素替代治疗），是否做过胸部放疗，以及月经生育史的特点（月经初潮时间，绝经时间，生育胎数与年龄），饮食习惯（是否喜欢油腻饮食、含雌孕激素类的保健品）、体型性格特征(如是否体型肥胖、性格暴躁易怒等)等等。

三、遗传史

遗传性乳腺癌约占乳腺癌总体的5－10％。一旦确认自身有遗传因素，乳腺癌的风险很高，比如最主要的遗传因素BRCA1/2突变，其携带者70岁前患乳腺癌/卵巢癌的风险高达一半左右。

如何知道自己是否有遗传性乳腺癌风险？一般需要做乳腺癌遗传易感基因检测。一般根据自己的家族史里是否有乳腺癌卵巢等患者，判断家族性乳腺癌遗传易感基因的可能性大小，决定是否检测。

如果出于种种原因，有明显家族史却不检测基因。可以如下粗略判断：若一级亲属中1人患乳腺癌，则本人危险度增加1倍；如有两人患乳腺癌或卵巢癌，危险度为5倍。如亲属为双侧癌则危险度增加10倍。亲属患病年纪越轻，本人患病危险度越大。详见我的文章《哪些人是遗传性乳腺癌高危人群》。

四、个人史和遗传史决定了患者将来的乳腺癌风险

目前现病史里没有明确病变的女性，但若具有这两种因素，将来患乳腺癌的危险度高于普通人群，可称为将来风险。这两方面因素具有协同作用，需要综合考虑。

最简单的综合应用是乳腺癌高危人群的定义。存在下列三种情况之一者：⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者。⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的患者。⑶ 既往30岁前接受过胸部放疗。

    为了更好地评估乳腺癌将来风险，现有不少风险评估模型，包括Gail、IBIS、BRCAPRO、BOADICEA、Parmigiani和Claus等。其中应用最多的是Gail模型和IBIS模型。二者都是综合了个人史和遗传史(如果没有基因检测数据用家族史代替，准确性较差)的指标，最后得出综合性的乳腺癌危险度数值。

    Gail模型，由美国国家癌症研究所(National Cancer Institue，NCI)开发，包括如下乳腺癌风险因素：年龄、月经生育史、活检次数、有无非典型增生病、家族史。该模型侧重于个人史，适用于无导管原位癌及小叶原位癌病史、无胸部放疗史、无提示遗传倾向的乳腺癌或卵巢癌家族史的35岁及以上女性。

    IBIS(或称Tyrer-Cuzick)模型，不同于Gail风险计算模型之处有：纳入BRCA状态、身高、体重、有无激素替代治疗、首次生育年龄、亲属中首发癌症的年龄、有无卵巢癌、母系及父系中二代或三代家族病史。更加侧重于家族史和遗传检测结果。评估乳腺癌十年绝对风险和终生罹患乳腺癌风险。

    对于如上定义的乳腺癌高危人群，可采用相应的随访筛查策略及早发现乳腺癌。也可以主动采取药物等措施降低乳腺癌的发生率。详见我的文章《乳腺癌高危人群如何认定及筛查？》和《乳腺癌高危人群如何降低风险？》。

五、现病史决定了患者现实的乳腺癌风险。

   总的来说，现病史中乳腺增生增生之外的，有肿瘤可能乳腺癌风险的四种乳腺病变：乳房结节、乳腺钙化、乳头溢血、乳头乳晕湿疹样改变。这四种情况出现，提示目前已经有乳腺癌的风险。