（肾性）继发性甲状旁腺功能亢进的药物治疗

1活性维生素D （骨化三醇和阿法骨化醇）的应用

活性维生素D治疗SHPT的原则：活性维生素D治疗SHPT的指南认为透析患者iPTH > 300 pg/ml，应使用活性维生素D治疗。日本透析医学会的SHPT指南推荐iPTH > 180 pg/ml，就可以使用活性维生素D治疗。在应用活性维生素D前应该检查PTH和血清钙、磷水平，在血清钙低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml开始治疗。治疗中应监测钙、磷水平，保持其在合理范围。中日友好医院肾内科张凌

活性维生素D治疗SHPT的用法：活性维生素D给药途径有静脉和口服两种，口服又分为每日口服和口服冲击疗法。

①每日口服（小剂量持续）疗法：主要适用于轻度SHPT患者，或中重度SHPT维持治疗阶段,剂量为0.25~0.5ug，一日1次。服用活性维生素D期间应注意监测血iPTH，并根据以下情况调整剂量：若能使iPTH降低至目标范围，可将剂量减低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根据iPTH水平，及时调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标范围；如果iPTH水平没有明显下降，则剂量可增加50%，治疗4-8周后，iPTH仍无下降或为达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。

② 大剂量间歇疗法（静脉或者口服冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300-500pg/mL，每次1-2ug，每周2次；iPTH 500-1000pg/mL，每次2-4ug，每周2次；iPTH>1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用药期间需根据iPTH变化调整剂量：如果治疗4-8周，iPTH水平没有明显下降，则每周活性维生素D的剂量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目标范围，骨化三醇剂量可减少25%-50%，并根据iPTH水平，及时调整药物剂量。最终选择最小剂量间歇或持续给药维持iPTH在目标范围。

药物使用过程中应注意的问题：①首先必须控制高磷血症，以避免钙磷乘积过高导致难于逆转的转移性钙化。②要定期观察血钙和血磷，当血钙大于10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)时应及时停药。③适当降低透析液中钙的浓度，如透析液钙离子浓度<1. 5 mmol/ L (6 mg/ dl) ，可减少高钙血症的发生率。④对于初次用药的患者，首先选择小剂量治疗。如果效果欠佳或患者出现难于纠正的高PTH血症，应考虑使用静脉或口服冲击治疗方案。

3、停用或不用活性维生素D的指征：血钙> 10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)，CKD5 期患者PTH< 150 pg/ml , 以避免转移性钙化和无动力性骨病的发生。

对药物治疗有反应的患者，其PTH水平常在治疗后3～6月下降，治疗目标是PTH150~300pg/ml，如治疗过度会导致高血钙和PTH过低（<150pg/ml），发生低转运骨病。

 

2高磷血症的防治

1）高磷血症的原因

残余肾功能下降，排泄减少；骨病致骨吸收增加，磷从骨骼中释放到细胞外液。磷的摄入过高是最主要因素，透析患者磷的摄入量为1.0-1.2g/Kg/d，(1g蛋白含磷约12-16mg)，使得磷摄入量约800-1400mg/d。药物所致：应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。

2）高磷血症的治疗

（1）限制食物中磷的摄入，含磷高的食物：坚果类、海鲜、肉类、奶制品、黄豆、黑豆、饮料等。CKD3-4期的患者血磷>4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷>5.5mg/dl时，每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。

(2)口服磷结合剂，抑制肠道对磷的吸收，这类药物被要求餐中嚼服，主要药物有

含铝的磷结合剂，对于血磷水平>7.0mg/d的患者可短期应用，如氢氧化铝2-3片/次，每日3次，1~2月，然后换用其它制剂。

含钙的磷结合剂，碳酸钙（含钙40%），1g碳酸钙可结合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸钙（含钙25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸钙可结合磷45mg.，服用含钙结合剂的患者每天摄入的元素钙总量<1.5g/d，包括饮食以内的钙摄入量<2.0g/d以防止高钙血症。

非钙非铝的磷结合剂，盐酸司维拉姆（Renagel），800mg/片，每次1~2片，每日3次，

含金属镧的磷结合剂，碳酸镧（福斯利偌），每日推荐剂量为750-1500mg,。以上所有磷结合剂均要求在餐中嚼服。

磷吸收量-透析清除量=剩余量（需要用磷结合剂的量）

举例，某患者每日磷摄入量1000mg，吸收60%，即600mg/天=4200 mg/周

HD3次/周=800mgX3＝2400mg，磷结合剂量＝4200 mg－2400mg＝1800 mg/周或257 mg/天；已知1g碳酸钙结合磷39mg, 1g醋酸钙结合磷45mg，每800mg盐酸司维拉姆结合磷64mg，即需要碳酸钙的量＝257/39＝6.5g；需要醋酸钙的量＝257/45＝5.7g；需要盐酸司维拉姆的量＝257/64＝4片。患者可以在不发生高钙血症的前提下选择前2种含钙的磷结合剂或盐酸司维拉姆。

（3）充分透析，磷清除量取决于透析前血磷的浓度、透析膜面积、超滤率和血液透析频率，强化透析的途径：增加透析器膜的面积，增加透析频度或每次透析时间，如每日短时透析或每天夜间长时间透析都是有效的降低血磷措施。

如透析病人磷的摄入量是800mg/d，肠道吸收60-70%，则每周约有4000 mg磷被吸收，4小时血液透析可清除约700～1000mg的磷，一周3次血透可以清除2.1～3g的磷，腹膜透析每周可清除约2.2g的磷。所以，透析清除即使是对严格限制磷摄入的患者也是不充分的，强化透析的方式如延长透析时间或/和增加透析频率，以及采用每日透析的方法，都可以提高血磷的清除率。

 

3.纠正代谢性酸中毒的重要性

慢性肾衰竭患者常伴有代谢性酸中毒，尤其是透析不充分的患者更加突出，酸中毒会使骨钙动员增加，骨组织溶解吸收作用加速，骨生成和骨矿化减少。酸中毒时还可影响1,25(OH)2D3的合成，间接刺激甲状旁腺细胞的增生以分泌大量的PTH。

代谢性酸中毒抑制肾脏对钙的重吸收，导致尿钙增多，最终结果是骨钙丢失而引起骨质疏松及病理性骨折；同时代谢性酸中毒可引起高磷血症、低钙血症、影响维生素D的代谢，并可升高甲状旁腺激素(PTH)及转移性钙化。代谢性酸中毒在心血管系统中可引起心肌收缩力减退，且易导致心律失常，纠正酸中毒会启动肾外源性的碳酸氢根缓冲系统，如骨骼，骨骼系统的启动可以减轻甲状旁腺功能亢进，而甲状旁腺功能亢进能加重代谢性酸中毒的程度。

纠正酸中毒的方法除了充分透析以外，主要有提高透析液碳酸氢盐浓度（>38mmol/L）和口服碳酸氢钠（2~4g/d），以达到透析前血清碳酸氢根水平大于或等于22 mmol/L。碳酸钙和大黄碳酸氢钠也有纠正酸中毒的作用。

4.其他药物

更加有效的新型药物帕立骨化醇（再普乐）和西那卡塞适合用于活性维生素D抵抗患者，西那卡塞也可以用于原发性甲状旁腺功能亢进，见相关文章介绍。