肝豆状核变性预后相关因素分析3

临床分型：

       不同临床类型的肝豆状核变性患者，虽然都进行了正规、系统的驱铜治疗，其预后也可能不同。如腹型肝豆状核变性，其死亡率极高，为九死一生。而肝硬化处于代偿期的肝型肝豆状核变性患者，其中枢神经系统未见明显器质性损害，无锥体外系症状，经过系统的驱铜、保肝、抗肝纤维化治疗后，多数预后较好。对于精神障碍型的患者，由于其脑部受损和精神症状，在采用抗精神药先控制其精神症状的同时，必须强力疗程要长的驱铜治疗，才能获得恢复正常健康人的生活质量。而脑-内脏型患者，特别是肝硬化失代偿者，因有大量胸腹水；或/及脾功能亢进，白细胞、血小板等白细胞很低，病期凶险、严重，驱铜疗法受到限制，预后较差，是临床极为棘手的临床类型，必须较长时间的驱铜治疗和支持疗法，部分病人还需行脾脏切除术，因此，必须患者和其家属与医师密切配合，才可能获得较为良好的预后。

       肝型和脑型肝豆状核变性有不同的预后，死亡的病例均为肝型患者，提示肝型患者预后较脑型差，但从影响生活质量的角度考虑，脑型患者由于有吞咽、语言障碍以及扭转痉挛等，运动功能受到影响而导致生活质量明显下降，且临床上有较高的致残率。肝型患者发病时临床表现为急性肝炎、慢性肝炎反复发作、肝硬化及暴发性肝衰竭，急性肝炎常很快自限而被忽略，慢性活动性肝炎及肝硬化较为多见，如果能及时发现并治疗，大部分患者预后较好，一旦患者出现肝脏功能衰竭则治疗效果很不理想。黄丽等研究表明黄疸和腹水是评价肝型患者预后最有价值的两个指标，具有黄疸和腹水的病人预后较差。肝功能预后指数≥7的病人预后较差。肝型肝豆状核变性以肝损害最多见，且大部分患者出现症状就诊时已发展至肝硬化。尽管肝豆状核变性是可有效治疗的疾病，早期诊断并及时治疗，患者症状可明显改变，部分患者甚可达到接近正常人的生存质量和寿命。但肝豆状核变性治疗效果和预后多变，死亡原因主要为肝功能衰竭和消化道出血。隐匿型即无症状性转氨酶升高的患者其预后较好，也提示了早期诊断、早期治疗对肝豆状核变性的预后有重要的价值，所以对首诊肝豆状核变性患者的同胞兄弟姐妹一定要及时做肝豆状核变性的相关实验室检查，以便早期发现症状前患者并进行早期干预性治疗。

       暴发型患者起病急骤，病情凶险，病死率明显高于其他临床类型。邓洪等研究发现同时合并溶血性贫血暴发型患者病死率较高(44．44％)，较无合并症和同时合并神经系统症状患者明显增高，提示患者合并溶血性贫血预后较差，而同时合并神经系统症状不影响患者预后。实验室指标显示血红蛋白降低、谷丙转氨酶升高、血清胆红素增高、凝血酶原时间延长、胆碱酯酶水平降低提示预后较差。上述指标也提示肝实质细胞严重损害，肝脏功能恶化，故肝型肝豆状核变性患者预后与就诊时肝功能状况密切相关。其中血红蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间是与肝型患者预后相关的独立因素。根据患者的临床资料及血红蛋白、凝血酶原时间、血清总胆红素等实验室指标综合考虑，临床医师可以及时判断病情和掌握病情变化，并在患者就诊时进行预后评估，根据患者病情选择相应治疗方法，对于估计预后较差及暴发性肝衰竭的患者，可以及时进行肝移植，提高生存率。

       暴发型肝豆状核变性(fulminant Wilson’S disease， F肝豆状核变性)常发生于5岁以上的儿童，多合并急性溶血性 贫血及肾功能衰竭，起病凶险，进展迅速，若不能及时肝移植，常死于肝功能衰竭。国内外研究显示：F肝豆状核变性患者由于长期持续 隐匿性的肝损伤，一旦出现急性或亚急性肝衰竭，其预后往往极差，必须尽早进行肝移植。田沂等研究表明，肝衰竭程度及感染是决定F肝豆状核变性患者预后的最重要的因素；但F肝豆状核变性的内科治疗结局并非都是致死性的。以血浆置换，短期使用激素及长期规律的驱铜治疗为要点的内科综合治疗对于非晚期F肝豆状核变性显示出良好的治疗效果；而一旦治疗失败或进展为晚期肝衰竭，肝移植便为唯一有效选择。

       迟发型肝豆状核变性经常被人们所忽略。迟发型肝豆状核变性的诊断特点和基因突变频率与早期发病患者无差别。除ATP7B突变外的其他因素可能修正了肝豆状核变性的表型特点。