糖尿病肾病所致肾病综合征之中西医结合治疗—刘玉宁教授在...

    糖尿病肾脏病（DKD），又称糖尿病肾病（DN），是糖尿病导致的肾脏疾病。肾病综合征是继发于临床DKD期常见的综合证候群。本病理改变是以糖尿病肾小球硬化症或结节性糖尿病肾小球硬化症为典型病理表现，并伴随出现不同程度的肾间质纤维化及肾小管萎缩。近年来笔者运用基础治疗、辨病、辨证和对症治疗的综合中西医结合治疗方案于DKD肾病综合征的临床，收到一定获益，简介如下：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.基础治疗

1.1饮食治疗

    从进入临床DKD期开始，蛋白摄入量即应减少为0.8g/(kg.d); 从GFR下降开始，即实施低蛋白饮食，即蛋白质摄入量为0.6g/(kg.d)，应以优质蛋白为主，并可适当补充α酮酸制剂，剂量0.12g/(kg.d)。并注意热卡摄入量需维持于30-35kcal /(kg.d)（2型糖尿病肥胖患者可酌减）及蛋白质、脂肪，碳水化合物的合理配给。

1.2降糖治疗

1.2.1胰岛素 DKD肾综患者需要胰岛素控制血糖，合并肾功能不全时应用胰岛素要仔细观察血糖反应，实时调整血糖。

1.2.2胰岛素促泌剂 包括磺脲类（除格列喹酮外，此类药物在肾功能不全时皆禁用），格列奈类药（如瑞格列奈及那格列奈，中、重度肾功能不全仍可用）及二肽基酶Ⅳ（DPP4）抑制剂（如西格列汀等，中、重度肾功能不全需减量）。

1.2.3胰岛素增敏剂 包括双胍类药（如二甲双胍，肾功能不全时禁用，以防乳酸酸中毒）及噻唑烷二酮类（如匹格列酮，中、重度肾功能不全仍可用）。

1.2.4α糖酐酶抑制剂 如阿卡波糖（中、重度肾功能不全时不用）。

    血糖控制标准为空腹血糖＜6.1mmol/L、餐后2小时血糖＜8.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7%。

1.3降压治疗

    应将DKD肾综患者血压控制在125/75mmHg以下，老年患者可降压目标值可酌情放宽，降达140-150/80-90mmHg即可。从降压治疗开始中即需要联合用药，常以ACEI或ARB为基石药物，首先联合利尿剂或（和）双氢吡啶钙通道阻滞剂，血压控制不满意时再加用其他药物。

2.辨病治疗

    DKD肾综的中医辨病治疗质言之是辨其肾脏病理特点的治疗，是中医微观辨证的重要内容，其特点是抓助疾病的共性，强调“同病同治、异病异治”。根据DKD肾综的基本病理改变为弥漫性或结节性糖尿病肾小球硬化症，细胞外基质成份在肾脏内堆积是构成弥漫性或结节性糖尿病肾小球硬化的物质基础。其微观上有形有质之成份在肾脏内沉积与中医《难经•五十五难》所说“五脏所生；……上下有所终始，左右有所穷处”之癥积实无二致。此肾之微积一经形成，即可成为新的致病因素，损伤肾体，破坏肾用，导致肾之封藏失职，气化失常，从而出现蛋白尿、水肿等DKD肾综常见的临床表现。近年来通过对积之成因进行深入探讨，我们发现积之形成有“虚、瘀、痰、毒”四大方面因素，且四者之中“虚”是其始动因素。痰、瘀是构成癥积的病理基础，“毒”是导致和加重癥积的重要因素之一。而癥积一经形成，则已非痰、非瘀，而是独立于痰、瘀之外的一种病理产物，并在肾组织病理学检查中有形可征，其组份有质可查。对于微型癥积的治疗，吴昆《医方考》颇有心得，曰“用三棱、鳖甲者，支癥瘕也，……用水蛭、虻虫者,攻血块也。” 其所谓“支癥瘕”者实为攻癥积之本体，“攻血块也”乃祛癥积之成因。堪称得治癥积之道。据此，我们宗《内经》“坚者削之”、“结者散之”的方法，以软坚散结类中药以攻治积之本体，并以补虚、化痰、破瘀、解毒以消除积之成因，从而收到体因并治之功。基础方为：黄芪、玄参、鬼箭羽、川芎、三棱、莪术、地龙、僵蚕。

3．辨证治疗

    紧扣DKD肾综在不同个体所表现出来的临床症状的差异性，运用中医脏腑辨证的方法，分析判断疾病的病因、病位、病性、病势，制定相应的治疗方案，其特点是重视疾病的个性，强调“同病异治，异病同治”。DKD肾综可归纳为中医本虚三型，标实七候进行辨治。

本虚证三型：

（1）阴虚型（气虚、阴虚证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短自汗、易感，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，心烦失眠，午后发热，盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质淡红，或舌红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

治法：补肾培元、益气养阴

方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。

（2）阳虚型（气虚、阳虚证同见）：神疲乏力，心悸气短，夜尿频多，或有尿少浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。

治法：补肾培元、益气温阳

方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。

（3）阴阳俱虚型（气虚、阴虚、阳虚证同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，大便时干时稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻，脉沉细无力。

治法：补肾培元、滋阴助阳、益气固本

方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。

标实证六候：

（1）血瘀证：唇舌紫暗，胸腹腰背手足刺痛，肢体麻木，偏瘫，妇女经闭、经血色暗、有块，脉沉弦，或涩。

治法：活血化瘀

方药：桃红四物汤、丹参饮、抵挡汤加减。

（2）气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。

治法：理气解郁

方药：四逆散、四磨汤、香苏散加减。

（3）痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。

治法：化痰除湿

方药：二陈汤、温胆汤加减。

（4）热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。

治法：清泄结热

方药：大黄黄连泻心汤、调胃承气汤加减。

（5）郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。

治法：清解郁热

方药：丹栀逍遥散、小柴胡汤加减。

（6）湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。

治法：清化湿热

方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。

（7）水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。

治法：利水渗湿

方药：五苓散、五皮饮加减。

（8）饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。

治法：通阳化饮

方药：苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤加减。

    临床上应注意处理好本虚证和标实证的关系，总的说，当以益气补肾、活血化瘀为基本治法。病情稳定期，则标本兼顾，或治本为主，兼以治标；病情急变期，则治标为主，兼以治本，或先治标，后治本。

4.对症治疗

    针对DKD肾综临床上的突出症状进行处治。

4.1调脂治疗

    调脂治疗的目标值如下：血清总胆固醇＜4.5mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇＜2.5mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇＞6.1mmol/L＜1.1mmol/L；甘油三酯＜1.5mmol/L。如以胆固醇增高为主，宜用他汀类降脂药，以甘油三酯增高为主者可选用贝特类降脂药。

4.2降尿蛋白治疗

4.2.1 ACEI或ARB类药，应从小剂量开始，能耐受者逐渐增量，减少尿（白）蛋白治疗的用量可以比降压治疗用量大。

4.2.2舒洛地特 一种高纯度的糖胺聚糖类药。每次1粒，每天2次，距用餐时间要长，如在早上10时和晚上10时服用。

4.2.3雷公藤多苷片 每次20mg,每日3次。

4.2.4黄葵胶囊（含有五种黄酮类化合物单体，即梅斗皮素、杨梅黄素、槲皮素-3-洋槐双糖甙、槲皮素-3-葡萄糖甙、金丝桃甙），每次5片，日3次。

4.3利尿消肿治疗

4.3.1有效血容量不足时，可先静脉输注胶体液（如低分子右旋糖酐等血浆代用品）扩张血容量，然后再予袢利尿剂：无有效血容量不足时，可以直接用袢利尿剂。袢利尿剂若与作用于远端肾小管或集合管的口服利尿药（如氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内脂及阿米洛利）联用，利尿效果更好。

4.3.2对于严重浮肿或（和）大量胸腹水利尿无效的患者，可以考虑用血液净化技术超滤脱水。

4.3.3中医辨证为阳不化气，水湿内停所致的水肿，可予五苓胶囊以温阳化气，利湿行水。每次 3粒，日2-3次。

参考文献：

1.谌贻璞.肾脏内科诊疗常规.北京：中国医药科技出版社。2013.