COVID-1何时考虑肺移植？柳叶刀给出专业回答

COVID-1何时考虑肺移植？柳叶刀给出专业回答

武汉协和医院主院区血管外科：宏霄、叶品、Laura、Lyu（吕平）

COVID-1何时考虑肺移植？近日《柳叶刀》（THE LANCET）给出了专业的回答。

几种呼吸道病毒已知会引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。流感病毒的生存率和肺恢复率是众所周知的;然而，与SARS-CoV-2冠状病毒感染相关的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)带来了前所未有的挑战。一些COVID-19患者在重症监护病房(ICU)接受了数周或数月的支持后仍出现持续肺衰竭，目前已提供肺移植作为挽救生命的治疗。迄今为止，只有少数病例是通过媒体或科学报告报道的。

在这些最初的报告中，早期结果对这一重症患者组是可以接受的。作为一种针对新疾病的高强度治疗，发表偏倚也可能会发生——可能会出现更多的病例，但由于结果不佳而没有报道。

在《柳叶刀呼吸医学》（The Lancet Respiratory Medicine）上，Christian Lang及其同事提供了一份关于一名44岁重症患者的优秀报告，该患者患有COVID-19相关ARDS，接受了挽救生命的

肺移植治疗。作为欧洲在体外膜氧合(ECMO)桥和高风险肺移植方面最有经验的中心之一，他们在开始这项治疗之前提供了一个细致的多学科的移植评估过程。即便如此，在没有第一人称同意的情况下，给一位瘫痪了数周的病人移植，确实会带来重大的风险，而这些风险在手术后需要长时间的ICU和住院治疗中也能反映出来。

虽然可能挽救生命，但肺移植在COVID-19急性发作中的真实效果可能很小。大多数进展为严重肺衰竭的患者有并存疾病，使他们无法接受移植。此外，许多人在使用ECMO时会出现继发性并发症，如肾功能不全、肌肉萎缩或其他器官衰竭。高龄也是这种情况下肺移植的禁忌症。因此，预防COVID-19感染仍然是拯救生命的最佳战略。

在此列出了十个考虑因素，专家认为在评估COVID-19相关ARDS患者的肺移植潜在候选资格时应仔细权衡这些考虑因素。以下因素可能会增加阳性结果的机会。

首先，候选人应该小于65岁。从ECMO桥到肺移植的现有经验表明，老年患者的预后较差。

其次，移植的候选者应该只有单器官功能障碍。

第三，应有足够的时间使肺恢复。鉴于肺移植的长期存活率不理想（5年时约60％），能够不进行移植而生存是患者的最大利益。先前的观察表明，因流感或细菌性肺炎而严重受伤的肺经ECMO治疗数周至数月以及器官功能完全丧失之后，可以恢复以支持非限制性功能的生活。COVID-19的治愈率是否低于其他感染源仍不清楚。来自法国的数据显示，使用ECMO治疗COVID-19相关的ARDS患者的复发率与其他原因导致的ARDS患者的复发率相似。虽然目前尚无指导方针，但专家认为，在最初出现呼吸衰竭临床症状后4-6周内，不应考虑移植。

第四，应该有不可逆肺部疾病的放射学证据，如严重大泡破坏或已确定纤维化的证据。

第五，病人应该是清醒的，能够讨论移植。急性呼吸窘迫综合征患者的移植常常是在未经第一人称同意的情况下发生的。患者需要了解移植对生活质量的影响。患上呼吸系统疾病，在接受肺移植手术后醒来后，将面临免疫抑制和并发症的生活，这可能对心理造成创伤，有时甚至难以克服。

第六，在等待移植的同时，患者应该能够参与身体康复。从ECMO桥到移植的数据清楚地显示了这类患者的预后改善。

第七，患者应符合其余的典型移植标准；例如，足够的身体质量指数，以及没有其他明显的合并症，例如严重的冠状动脉疾病。

第八，患者近期应具有SARS-CoV-2 PCR阴性结果，或者使用深呼吸道样本进行感染性分析，显示没有活病毒。有证据表明，即使是无症状的PCR阳性患者，手术后的死亡率也明显更高。

第九，移植中心应具有高风险移植的丰富经验。在因ARDS而桥接ECMO的患者中进行肺移植是一些风险最高、最复杂的手术。因此，只有在ECMO桥接方面有丰富经验的中心才能提供这种手术。为此，转诊到一些专业的中心可以大大改善接受肺移植的COVID-19患者的预后。

第十，中心应该能够获得广泛的捐助者和较低的等待名单死亡率。这一因素将维持公平和公平的供体器官分配，并为更有可能存活的病人提供挽救生命的器官移植机会。

另一个要考虑的问题是，从严重COVID-19相关的ARDS中康复并离开医院的患者是否最终会发展出与COVID-19后肺纤维化相关的慢性肺功能障碍。尽管所有报告的移植都没有在这种情况下进行，但随着时间的推移和对COVID-19的长期影响的更多经验，一些已发展为纤维化的患者可能需要移植。

“炎而肿之”（言而总之），在ECMO的支持下，继发于ARDS的严重危及生命的肺衰竭患者可以得到很长时间的治疗，并恢复有意义和积极的生活。SARS-CoV-2已造成空前规模的全球大流行，COVID-19导致许多患者出现ARDS。COVID-19致肺损伤的潜在机制、相关的系统性合并症及其可恢复性目前尚不完全清楚。因此，肺移植只能在非常严选的COVID-19相关ARDS患者中考虑。在这一人群中提供这种救命疗法的最终效果和结果尚不清楚。