膝下动脉闭塞：治疗前血管准备与腔内治疗方法

膝下动脉闭塞：治疗前血管准备与腔内治疗方法

严重肢体缺血(CLI)是指继发于缺血的下肢出现慢性静息痛和/或组织缺损(溃疡或坏疽)。CLI是一种潜在危及生命的肢体疾病，代表终末期外周动脉疾病(PAD)，约10%的PAD患者发生CLI。它与不良预后相关，只有50%的患者能够在诊断后12个月内保留双肢。

CLI患者中有很大比例合并膝下动脉闭塞(IPOD)，尤其在糖尿病人群中，PAD的发病率是糖尿病人群的3 ~ 4倍。与糖尿病相关的CLI往往更广泛，多节段长节段动脉病变，导致截肢率增加5 ~ 30倍。随着老龄化社会中糖尿病的发病率和患病率的增加，IPOD的发病率和干预需求也随之增加。

CLI患者存在多种基础疾病，且缺乏自体静脉导管，导致相当一部分患者不适合搭桥手术。与开放手术相比，血管内治疗(EVT)的发病率和死亡率更低，但疗效相当。鉴于这些优势，IPOD的EVT已成为一线治疗方法。无论是EVT还是开放手术，其治疗目标都是缓解缺血性疼痛，促进创面愈合，挽救肢体，改善患者功能，提高生活质量，获得无截肢生存。

一般而言，由于存在慢性完全闭塞(CTO)(定义为持续30天以上的100%动脉闭塞)，因此膝下动脉(IPA)介入治疗在技术上具有挑战性。膝下区的CTO通常是弥漫性的、广泛的，可在高达55%的患者中发现。CTO通常由大量的钙沉积组成，这使得成功的穿越非常困难，根据操作者的经验，失败率高达20%或更多。IPA CTO可导致手术时间延长、辐射剂量增加、造影剂用量增加、夹层发生率增加、动静脉瘘形成及动脉穿孔发生率增加。此外，在处理膝下(BTK)并发症时，可选择的紧急治疗方案有限。因此，CLI和IPOD患者的治疗必须熟练掌握各种可用的血管准备和治疗设备，以最大限度地减少并发症，优化通畅率、症状缓解和伤口愈合。

血管准备(VP)

血管准备(VP)是EVT的重要组成部分。VP可将夹层和破裂的风险降至最低，使管腔增益最大化，并为局部药物输送、血管模拟植入物或支架做好准备。无论病变是狭窄还是闭塞，都应考虑到这一点，如果有钙化，这一点尤其重要。在严重钙化的动脉中，由于动脉顺应性降低和动脉壁的机械屏障(钙化)对局部给药的依从性降低，夹层、管腔增益欠佳和局部给药均不理想。这些挑战可以通过专门的VP来克服，包括尺寸过小的球囊、切割球囊、刻痕球囊和斑块切除术。合适的VP影响手术成功率和远期预后。因此，VP已从一种趋势转变为治疗算法中的一致要素。

切割球囊/刻痕球囊球囊

切割球囊和刻痕球囊本质上分别结合了传统球囊的特点和表面安装的动脉粥样硬化器或电线。这些动脉粥样硬化器或金属丝充当显微外科刀片，使这些球囊具有切割或刻痕的特性。

它们最初被设计用于治疗因新生内膜增生导致的冠状动脉支架再狭窄。然而，鉴于这些设备非常适合治疗抗扩张的纤维和钙化病变，它们的用途已经扩展到包括PAD，特别是IPOD。

经皮腔内斑块旋切术

另一种常见的VP的方法是经皮腔内斑块旋切术，它通过砂磨、钻孔/抽吸、去除和汽化导致斑块修饰。目前主要有4种类型的经皮腔内斑块旋切术：轨道旋切、旋磨、定向和激光。

轨道旋切(OA)

使用轨道旋切系统进行的粥样斑块旋切术(OA)使用离心力和双向砂磨，可以在不损伤顺应性动脉组织的情况下，从动脉粥样硬化组织中不同地砂化动脉钙化斑，形成光滑和更大的管腔。

这种环周去除钙化斑的方法被认为可以改善血管顺应性，促进低压血管成形术，减少夹层和破裂。

最近的一项研究从LIBERTY 360登记系统中提取数据，研究了617个辅助OA处理的病变，其中54.1%为单纯BTK。其中Rutherford分级(RC)2 ~ 3级108个，4 ~ 5级174个，6级52个。在这些严重肢体重度缺血(CLTI)患者中，RC 4 ~ 5和RC 6的生存率分别为76.2%和63.7%，截肢率分别为4.7%和11.4%。这些结果表明，在CLI患者中，OA辅助经皮经腔血管成型(PTA)在各RC组中是安全有效的，并与3年随访后的低大截肢率相关。

旋磨术(RA)

旋磨术(RA)是另一种动脉粥样硬化斑块的治疗技术，通过一种称为尖端或毛刺的中心旋转切割器刮除动脉粥样硬化斑块。这些装置通常具有相关的抽吸功能，使其能够治疗所有形态的斑块，包括软斑块、钙化和血栓。这些器件的管腔增益与所用切割器的大小成正比。这类设备包括Jetstream(波士顿科学公司，MN，米国)、rotableator(波士顿科学公司)、Phoenix(飞利浦)和Rotarex (BD外周血管公司)。

总体而言，关于IPOD使用RA的高质量数据有限。

定向斑块切除术(DA)

定向斑块切除术(DA)去除斑块的方法是引导电动导管切割器朝向斑块本身，然后推进或旋转斑块，去除斑块并将其捕获在鼻锥内。

这使得它特别适合治疗偏心病变。由于没有抽吸系统，鼻锥必须在进一步减积之前通过导管回收间歇性排空，以减少远端栓塞的机会。

在最近的前瞻性、多中心DEFINITIVE LE试验中，189处IPA病变接受了SilverHawk装置(Medtronic, 明尼阿波利斯，MN，米国)的治疗。Rastan等描述了84%的成功率(定义为30%的残余狭窄)，1年总体一期通畅率为84%。

激光斑块切除术(LA)

激光斑块切除术(LA)是一种准分子激光，利用紫外线辐射汽化并清除动脉管腔内的斑块和血栓。

与热消融相比，使用这种光化学方法消融组织的好处是周围非靶组织的温度不会升高。此外，激光具有较低的穿透深度，以避免损伤附近组织。

在2013年的腘下和腘动脉狭窄(LIPS)激光治疗的回顾性研究中，分析了LA与PTA治疗IPOD的疗效。该研究表明，与单纯PTA相比，LA联合PTA改善IPA病变严重程度评分的可能性增加5倍。

治疗

一旦血管准备得到优化，目前可以采用几种治疗方案进行治疗。这些方法包括PTA、药物涂层球囊(DCB)和药物洗脱支架(DES)。

经皮腔内血管成形术(PTA)

PTA是治疗IPA的金标准。Mustapha等人的一项荟萃分析纳入了52项研究，包括6769例患者9,399个IPA病灶。技术成功率为91.1%，限制性夹层发生率为5.6%，补救性支架置入发生率为9.1%。1年时的结局是一期通畅率，63.1%；再次血运重建18.2%；大截肢14.9%；全因死亡率为15.1%。他们注意到大多数PTA结局存在显著的异质性和发表偏倚(publication bias)。总体而言，他们的分析表明，使用PTA作为IPOD患者的主要治疗方法，其手术和1年临床结局均不理想，并伴有相关肾脏疾病，导致通畅失败的风险增加，血运重建的发生率增加。

药物涂层球囊(DCB)

DCB是一种包裹有抗癌药物紫杉醇和载体分子或赋形剂的球囊。这种赋形剂使药物从球囊中脱落，进入血管壁，在那里停留足够长的时间，以抑制平滑肌细胞和影响新生内膜的增殖。DCB的主要优势是术者不需要像支架置入那样担心位置异位，并且如果需要，未来的血管外科干预也不受限制。

每种DCB的药物密度和药物涂层不同。虽然DCB的数据显示在减少股腘动脉区域的再狭窄事件方面具有优势，但目前在米国，DCB并无用于IPOD的FDA适应证。然而，可以从各种试验中收集到关于其在BTK区域的有效性的一些数据。

药物洗脱支架(DES)

到目前为止，DES常被用于治疗IPA。多项研究表明，治疗局灶性病变的有效性和有前景的临床结果增加。Varcoe等人对比较DES和常规治疗有症状IPA的随机对照试验进行了荟萃分析。主要终点为一期通畅率，次要终点为无靶病变血运重建(TLR)、大截肢、RC持续改善和死亡率。在他们的综述中，共有7项试验纳入了801例随机分配的患者(392例DES, 409例对照)。6个月时，DES组的一期通畅率为73.6%，而对照组为51.3%。12个月时观察到类似结果，DES组和对照组的一期通畅率分别为75.8%和47.9%。在6个月和12个月时，与标准血管内治疗(EVT)相比，DES的使用显著降低了TLR的风险。6个月时，94.0%的DES治疗组患者和84.7%的对照组患者未发生TLR。12个月时，85.0%的DES治疗组患者和72.1%的对照组患者未发生TLR。在CLI患者中，DES有降低大截肢率的趋势。与之前的综述一样，DES组和对照组的总生存期无差异。

TACK血管内系统

尽管有最佳的VP和治疗，仍可能出现包括夹层在内的并发症。Giannopoulos等研究表明，IPA PTA术后夹层发生率为6.4 ~ 30.7%。长期的低压PTA和支架置入常用于IPOD，但包括DES在内的支架置入属于超说明书。

最近，4 FR Tack腔内血管系统(Intact Vascular Inc, Wayne, PA, 米国)是米国食品药品监督管理局(FDA)批准的用于胫动脉和/或腓动脉夹层修复的最小金属植入物。

总体而言，CLI合并IPOD患者病情复杂，技术难度大。此外，在处理BTK并发症时，可选择的紧急救助方案有限。因此，CLI和IPOD患者的治疗必须熟练掌握各种可用的血管准备和治疗装置，以优化通畅率，缓解症状，愈合伤口，并减少并发症。