射频治好了“哮喘”病例分析

病例一.患者王ⅩⅩ，男，51岁，天津人。

因“咳嗽、咳痰、喘息20年”收住我院。患者于20年前无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰，喘息，表现为陈发性剧烈咳嗽，以夜间和晨起症状最明显，每天咳痰量约50至100ml，为白色泡沫状稀痰，剧烈咳嗽后往往继发“哮喘”发作，表现为吸气性呼吸困难，有时伴有三凹征，日间症状较轻，有活动后胸闷、气短，夜间需垫高背部睡觉，每天夜里咳嗽、憋醒2至3次，憋醒后需咳嗽、咳痰1个多小时后方能缓解，伴咽异物感、咽疼、咽烧灼感、饮水呛咳、耳鸣、听力下降、打鼾等症状。无反酸、烧心、腹胀等消化道症状。上述症状一年四季无区别，几乎每天有，20年来辗转就诊大小医院十余家，均诊断为“支气管哮喘、肺气肿”，给予“氨茶碱、抗生素、地塞米松、万托林喷雾剂”等治疗，都只是暂时缓解症状，不能解决主要问题。曾到私人诊所服用土制中药治疗，服用一年多时间，效果明显，但后来发现这些中药里皮质激素、罂粟等有害成分，遂停药，停药后出现精神疲软、全身难受等戒断现象，原来的呼吸道症状复发并进一步加重。2个月前突然出现喘憋，吸不进气，失去知觉，意识消失达半小时，大小便失禁，急诊送医院经抢救后死里逃生。入院前十天无意中收看中央台健康之路节目，开始怀疑自己的哮喘可能由胃食管反流病引起，遂来就诊。北京262医院胃食管反流病中心吴继敏

门诊胃镜检查提示：反流性食道炎（LA-B级）。24小时食道PH监测示：PH≤4总时间12小时33分钟，占52.30％，PH≤4总次数392次，PH≤4持续5分钟以上的次数19，最长反流时间159.30分钟，DeMeester评分163.53，提示重度酸反流。食管动力检查：下食管括约肌 压力11.8mmHg，小于正常。胸片未见明显异常，肺功能示：中度阻塞性通气功能障碍，通气储量百分比重度不足。动脉血气示：PH 7.443， PO2 60mmHg，PCO2 39.2mmHg，HCO3 26.8mmHg，SO292%。

确诊为：胃食管反流病：1.反流性食管炎，2.反流相关性哮喘。入院后在深度镇静下行胃镜下食管胃底微量射频治疗，治疗过程顺利，无任何不良反应发生。治疗后第二天咳嗽、咳痰、憋气、咽异物感等症状即明显减轻，一周后症状稍有复发，但很快就缓解，一个月后随访症状又有减轻，三个月后除了偶有轻微咳嗽外，其他症状（包括打鼾）基本消失。      医生分析：

　　胃食管反流病是指胃内容物反流至食道引起的症状或并发症，其典型症状为反酸、烧心、胸痛等消化道症状，也可以出现咳嗽、咳痰、喘息、非心源性胸痛、反流性咽炎、鼻炎、中耳炎等食管外表现。目前由于国内临床医生对此病的食管外表现认识不足，所以在临床工作中误诊误治现象比较常见，特别是那些仅有食管外症状的胃食管反流病患者，更容易引起广大临床医护人员的忽视。

　　该患者以“哮喘”等胃食管反流食道外症状为突出表现，仅反复询问均否认消化道症状，之后经过胃镜检查证实存在反流性食道炎，说明临床当中部分患者的症状和体征不一定相关或一致。Wong等发现，在难治性哮喘患者中，GERD的患病率为56.7%，说明胃食管反流在慢性哮喘病因中占有非常高的比重，应该引起国内医师，特别是呼吸科医师的关注。伴有反酸、烧心等消化道症状的哮喘病人诊断不难，而对于那些没有消化道症状的“哮喘”病人则容易误诊。但只要留意其哮喘症状的一些特点，如无冬夏之分，与体位和饮食关系密切，吸气性呼吸困难多于呼气性呼吸困难，主要以憋气为主，往往同时伴有慢性咽炎、喉炎、鼻炎、鼻窦炎和中耳炎等其它食管外表现，可有喉痉挛发作，综合以上一些特点，还是不难诊断胃食管反流病引起的哮喘。

　　胃镜下射频治疗最早在1999年开始用于胃食管反流病的治疗，但主要针对以反酸、烧心为主要症状的胃食管反流患者，尚未有针对以“哮喘”等食管外表现为主的患者进行治疗的报道，我们在提出：“是胃食管反流，而不是哮喘”的新概念后，收治了以呼吸道症状为主要表现的胃食管反流病人，其中大多数都是在外院长期误诊来我院首次得到确诊和治疗，多数病人在我院进行了胃镜下射频治疗，效果满意。

患者心声：  　　 

    我的胃食管反流病一直当“哮喘”误诊了二十余年，多方求治，天天在使用“激素”等有害药物才能控制症状，非常痛苦，幸亏汪忠镐院士自己的病得到治愈以后仍然想着跟他一样的病人，在二炮总医院成立了胃食管反流病中心，在中央电视台健康之路栏目播出专题节目介绍这种病，我有幸看到了这期节目，才有机会来二炮医院治好了折磨自己二十多年的顽疾，希望汪院士多加宣传，让更多得了这个病的人及时得到治疗。

病例二： 丁X X，女性，53岁，青岛。

因“喘憋40年，加重两年”于入院。患者于40年前出现咳嗽、咳痰，胸闷，气短，憋气，活动后明显，冬季发作多，夜间能躺平睡觉。 30年前出现咯黄绿色脓痰，伴有咯血，当地医院诊断为支气管扩张，多次住院治疗。近两年症状加重，休息时也喘，稍微活动喘得更加厉害，上楼梯困难，无法上班，夜间不能平躺，需左侧卧位睡觉，半夜有憋醒，憋醒的原因主要是感觉咽部有痰发堵，需咳嗽排痰。晨起痰多，需咳嗽咳痰半小时，咳出约200ml白痰，有时为黄绿色脓痰。症状严重时，需坐位睡觉。CT提示两肺纤维化，肺毁损。托朋友找到中央专家组某位呼吸病专家，认为其两肺病变严重，唯一的方法就是肺移植，但费用高、成功率低、术后并发症多。当时患者非常绝望，失去了活下去的信心，抱着试一试的态度来到二炮总医院胃食管反流病中心，经过24小时食道PH监测证实存在重度酸反流。回想病史发现患者自哮喘发病的时候就开始有消化道症状，如进食后反酸、烧心、呕吐，伴腹胀，腹胀明显时哮喘也厉害，饥饿时哮喘轻，呕吐后哮喘也能减轻，因为哮喘症状为影响生活的主要症状，故长期忽略了消化道症状的存在。查体：胸廓对称无畸形，两上肺叩诊过清音，两下肺部分实音，听诊两肺布满哮鸣音。胸片提示肺纤维化，部分肺野支气管扩张。

24小时食道PH监测示酸暴露时间45分钟，占6.1％，PH≤4总次数46次，PH≤4持续5分钟以上的次数2，最长反流时间9.6分钟，DeMeester评分24.77。LES6.4mmHg，UES19.9mmHg，血气分析示PO2 58mmHg，SO2% 90%，PCO2 50mmHg，HCO330.6mmHg。

制酸药服用一个月后症状稍有好转，射频治疗后第二天症状即有进一步缓解，以咳痰和咽异物感好转最为明显：治疗后三个月症状继续得到缓解，反酸、烧心、腹胀等症状消失，活动后仍有喘憋，但较以前明显减轻，咳嗽、咳痰也明显减轻，能自己开车上班，生活有了信心，周围人都觉得是一个奇迹。

医生提示：

患者患有数十年哮喘，但医生和患者一直忽略了胃食管反流消化道方面症状的存在，直至反流导致严重的呼吸道并发症的发生，表现为两肺纤维化，功能严重失代偿，甚至有肺移植的手术指征。从该例患者长期误诊的病史，告诫广大医务人员要加强胃食管反流病的认识，特别是呼吸科医生，要充分认识到胃食管反流病在慢性难治性哮喘中占有非常高的比例，该患者在长达四十余年的哮喘发作时间内，只要有一位呼吸科医生关注患者的反酸、烧心和腹胀病史，并给予相应的制酸治疗，患者的病情可能不至于发展到这么严重的地步。虽然该患者在最后在我院得到确诊，并得到射频和药物治疗，但过去长期的反流导致的肺部损害恐怕再也无法纠正到正常。

患者心声：

感谢汪院士找到了她的病根，使她避免了肺移植，生活质量大大改善，虽然治疗后仍不免残留一些喘憋、咳嗽等症状，但比起过去生活都不能自理的情况已不可同日而语，况且射频治疗的疗效还没有达到最佳的状态，随着时间的推移疗效还在进一步增强。

病例3.陈X X，男，56岁，浙江温州电力局。

因“活动后喘息十余年”于入院。患者在8岁以前有小儿哮喘病史，平均一年发作数十次，经常去医院“挂盐水”。8岁以后哮喘好转，30岁左右开始感觉运动后喘息明显，耐力较别人差。十余年前开始活动后喘息，常年都有，以冬季稍多，一般晚上比上午明显，但夜间可平卧，半夜无憋醒。有鼻塞、流涕、鼻滴后流，有耳鸣，听力正常，无恶心、异物感明显，出现腹胀症状。四个月前受累后出现喘息、憋气，去医院过程中再次发生上述情况，这次休克达15分钟，几乎“死去”，住ICU治疗，发病危通知单。一个月前再次发生上述情况，休克达5分钟，住ICU，发病危通知。既往体健。无药物过敏史。吸烟30年，10余支/日。查体桶状胸，两肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。

胸片提示肺气肿，肺纹理增多。24小时Ph监测酸反流重度，24小时食道PH监测示酸暴露时间占80.93％，PH≤4总次数117次，PH≤4持续5分钟以上的次数13，最长反流时间574.90，DeMeester评分280.78。LES 14.4mmHg,UES 14.3。肺功能：混合通气障碍，中度阻塞、轻度限制，通气储量百分比重度不足。胃镜提示食道裂孔疝，疝囊37.5px。血气PH 7.350, PO254mmHg，PCO2 48.4mmHg，HCO326.7mmHg SO285%，B超脂肪肝。

射频治疗后：咽异物感和憋气症状明显好转，活动后仍有轻度胸闷、气短，受凉感冒后症状会加重，服用奥美拉唑 、吗叮啉可缓解症状。

医生分析：

哮喘长期误诊，多次出现喉痉挛，危及生命。来我院诊断明确后，给予射频治疗并服用制酸药物，症状缓解，但长期的哮喘导致肺气肿，需要很长时间恢复。

患者心声：

感谢汪忠镐院士及全体胃食管反流中心医护人员找到了他几十年哮喘的病因，并得到了正确的治疗，使他再也不用担心某一天突然喉痉挛发作而莫名地死去。