转载：张毅教授调和法治疗慢性荨麻疹经验总结

摘要：慢性荨麻疹是临床常见的疾病，其发病率呈逐年增高趋势，且治疗棘手。导师张毅教授从“六个调和” 入手治疗慢性荨麻疹，取得较好的疗效。
关键词：慢性荨麻疹调和法名老中医经验张毅
中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1000—3649 (2008)09—0OO4一O3
荨麻疹是临床常见的过敏性疾病。中医认为本病发作的内因多为禀赋不耐， 气血虚弱， 卫气失固；外因为风邪侵袭，或因食鱼虾、膏粱厚味化热动风；或因七情变化、虫积等诱发。其中风邪为致病的关
键。本虚突出时， 病情反复发作， 缠绵难愈， 表现为慢性荨麻疹， 病程多在2个月以上甚至更久， 许多患者治疗数月甚至数年仍不能完全解除症状，严重影响患者的日常工作和生活。导师张毅教授在临床上主要采用和法治疗慢性荨麻疹， 具体方法体现在“六个调和”， 兹介绍如下。
1 辨证及调和方法
1．1 调和升降适应证候： 气机升降不调。主症：,团仅仅发于上半身或下半身，皮疹色红， 自觉瘙痒难忍， 或伴嗳气、呃逆、大便不通等， 舌质红，脉弦。辨证要点：风团局部发作于上半身或下半而非泛发全身，有明显的节段性； 大便不通， 舌红，脉弦。治法： 疏理气机、清热泄浊。基本方： 升降散。使用要点及方解： 升降散主要由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成。本方的使用要点在大黄。大黄在方中虽为使药．但是其味苦而大寒， 力猛善走， 能直达下焦， 深入血分， 使上下通行，取其泻热下降之力。所以使用要点在患者半身发风团， 风团色红、伴见大便秘结或干燥者， 使用本方最好。大黄生用， 可以通便； 入汤剂久煎， 通便的力量减弱，但是泻热的力量尤存。以僵蚕为君， 性味咸、辛，有散风热， 止痛、止痒之功；蝉蜕为臣，质轻则升， 能疏散风热、透疹止痒。姜黄为佐， 味辛、苦， 喜祛邪伐恶， 理血中之气， 利肝胆而散郁； 全方阴阳相配， 升降相施， 寒温并用。既无明显寒热偏胜之性，又无补泻偏胜之弊，重在调和。
1．2 调和营卫适应证侯： 营卫不和。主症： 风团好发于头面、手足等暴露部位， 皮疹色淡红或苍白，受风或受风冷后即发； 或伴恶风畏寒， 口不渴， 舌质淡红， 苔薄白， 脉紧或缓。辨证要点： 多在汗出着风或受凉时诱发， 如夏天进空调房， 吹冷风，深秋天气变化， 冬天接触冷水等， 风团色粉红、淡红或苍白， 皮肤有针刺感。治法： 调和营卫、御风散寒。基本方： 桂枝汤、玉屏风散。使用要点及方解： 本组方使用的要点， 是皮肤遇风、遇冷即发风团， 风团或粉红、淡红， 或色苍白， 皮肤有针刺感。桂枝汤中桂枝辛温发散卫表风寒之邪，芍药酸寒益阴， 敛固外泄之营阴。桂芍等量，散中有收，汗中寓补。生姜大枣一助桂枝散邪，一助芍药养正，甘草配桂枝则辛甘通阳，合芍药则酸甘化阴。全阴阳相配， 既能调和营卫、调和气血， 又能解表和里。玉屏风散证为卫气虚弱， 不能固表所致， 表虚腠理不密， 则易为风邪所袭， 卫虚失固， 营阴不能内守， 则自汗恶心。黄芪补脾肺之气， 固表止汗， 白术健脾益气， 助黄芪加强益气固表之力，佐以防风走表而祛风邪。其中黄芪得防风则固表不留邪， 防风得黄芪则祛邪而不伤正。
1．3 调和寒热适应证候：寒热不调。主症：遇寒遇热皆发皮疹，或皮疹遇寒发但皮疹色红，瘙痒或有往来寒热的临床表现； 或风团定时发作。辨证要点：遇寒遇热皆发风团：寒证热证不易辨清如遇寒发病， 但是风团是红色的； 风团定时发作。

基本方：小柴胡汤，偏寒者加桂枝；偏热者重用黄芩。使用要点及方解： 本治法的使用要点， 乃根据《伤寒论》“伤寒中风， 有柴胡证， 但见一症便是，不必悉俱” 的古训，临床确定为：遇寒或遇热皆发风团； 寒证热证不易辨清(如遇寒发病， 但风团红色)； 风团定时(如每天某个时段或某个具体时间)发作。小柴胡汤是张仲景《伤寒论》名方， 主治伤寒少阳证： 往来寒热，胸胁苦满， 默默不欲饮食，心烦喜呕， 口苦， 咽干， 目眩， 舌苔薄白， 脉弦。方中柴胡与黄芩寒凉祛邪， 配半夏、生姜辛温之品；在清散祛邪同时配人参、甘草、大枣益气养营， 扶助正气。柴胡与黄芩一表一里，一升一降，共解半表半里之邪， 调气机之逆乱。
1．4 调和肺脾适应证候： 肺脾两虚。主症： 风团反复发作， 色淡红或淡白， 自觉瘙痒。或伴食欲不振。腹胀便溏， 咳嗽气短， 声低懒言， 乏力少气，或吐痰清稀而多， 面白无华， 舌质淡， 苔白， 脉细弱。辨证要点： 恶gt,； 风团色淡红或淡白， 同时伴食少便溏，气短乏力， 舌质淡， 脉细弱等肺脾气虚之象。治法： 健脾除湿、益气固表。基本方： 四君子汤加玉屏风散。使用要点及方解：肺脾气虚，则在表之卫气不能生化，皮肤容易受风邪所袭， 发生风团。故本组
方剂的使用要点， 是患者恶风， 风团颜色不红(淡红或淡白)，而验证于临床， 真正的肺脾气虚的症状却不一定典型。以玉屏风散固表治标， 四君子汤补气治本。方中人参甘温益气、健脾养胃，得黄芪则补气固表的力量更强； 白术苦温， 健脾燥湿， 加强益气助运之力； 茯苓甘淡， 健脾渗湿； 炙甘草甘温，益气和中； 调和诸药， 共奏益气健脾固卫之效。
1．5 调和肝脾适应证候： 肝脾不和。主症： 可以追述到饮食不节或情绪变化的病因： 或伴腹胀、腹痛腹泻， 恶心， 呕吐； 或伴有食少、便溏， 面色萎黄。舌质胖大， 或有N-痕， 苔自腻， 脉濡。辨证要点：发病与饮食或情绪有关；或风团发生伴有腹痛，大便形状改变、大便次数增多或腹泻；舌质胖大，齿痕，舌苔白腻，或有脾虚的全身表现。治法：健脾柔肝、祛风止痒。基本方： 逍遥散、痛泻要；
使用要点及方解：分团发生和饮食或情绪有关；伴有腹痛， 大便形状改变、大便次数增多或腹泻，这是脾虚肝郁的病机。肝虚则血病， 逍遥散用当归、芍药养血而敛阴， 木盛则土衰， 甘草、白术和中补土， 柴胡升阳散热， 合芍药以平肝， 茯苓利湿助甘草、白术以益土。生姜温中和胃， 薄荷搜肝泻肺，理血消风。全方疏肝、健脾、理血，肝脾同调。痛泻要；b-治疗痛泻， 系土虚木乘， 肝脾不和， 泻责之脾， 痛责之肝。方中白术、自芍补脾燥湿、柔肝缓急，是逍遥散中已有之药物。陈皮理气燥湿， 醒脾和胃， 配伍少量防风散肝郁， 舒脾气。逍遥散和痛泻要方相和可以补脾胜湿而止泻， 柔肝理气而止痛。
1．6 调和阴血适应证候： 阴血不调。主症： 风团色红，容易发生在下午或上半夜， 或下午、上半夜加剧。伴心烦， 易怒，夜间口干，手足心热；舌质红， 苔薄而少， 脉细。辨证要点： 多于夜间发病，舌质红小，舌苔薄， 脉细， 大便干。治法： 滋阴凉血、疏风止痒。基本方： 犀角地黄汤、凉血地黄汤。使用要点及方解： 阴血不足， 则下午和上半夜阴不能潜藏阳气， 阳气外浮则生风团。此风团色红，下午或上半夜发生或加剧， 手足心烘热； 舌质红，苔薄而少。犀角地黄汤功效清热凉血。心为营血之主， 心火旺则血不宁， 故用水牛角、生地酸成甘寒之味，以清君火；肝为藏血之室， 肝火旺则血不宁，故用丹皮、芍药辛酸微寒之品以平相火。本方虽日清火，实为凉血之剂。血者， 心之所生， 凉心即是凉血，凉血地黄汤中生地黄清热凉血止血、养阴生津； 当归养血活血；黄连清心火； 栀子清三焦热； 便热从小便去； 玄参清热养阴、凉血解毒； 黄芩清上焦热；甘草清热解毒、调和诸药、共奏滋阴养血、凉血解毒之功效。
2 常用配伍
僵蚕l0g配蝉蜕l0g： 二药气味俱薄， 轻清上浮， 合用相得益彰， 共奏疏散风热、化痰散结之功。适用于慢性荨麻疹风热表证、气机升降不调等。荆芥l0g配防风l0g： 二药轻扬疏散，合用宣达疏解而有辛温解表、祛风散寒之功。用于风寒表证，也可作为祛风止痒方剂的基础药。桂枝5g配白芍5～l0g： 桂枝气薄轻升， 通阳而入卫分； 白芍酸收敛阴， 入营而和营血。两药配合，既入气分又人血分， 使辛散而不耗阴液， 酸敛又不敛邪， 从而得以表邪解而里气和， 营卫自调。多用于营卫不和的荨麻疹等。紫苏10g配生姜10g： 二药均可发汗解表，行气止呕， 解鱼蟹毒。用于食鱼虾、海鲜或和饮食有关导致的荨麻疹者。白术10g配柴胡10g： 白术补气健脾燥湿， 柴胡疏肝解郁，两药相配用于慢性荨麻疹患者有脾虚肝郁， 肝脾不和的临床表现。生地30g配牡丹皮10g、黄芩10～15g：三药配伍共奏清热凉血、泻火除蒸之功， 用于阴血不足，虚火内扰之慢性荨麻疹。
白芍10g配珍珠母30g或酸枣仁30g配龙骨30g：白芍、酸枣仁养血敛阴， 龙骨或珍珠-N：重镇安神，既酸甘化阴，又重镇安神以止痒。配伍使用治疗阴血不足、心神失养所致荨麻疹和诸多瘙痒性皮肤病。五味子5g或乌梅5g配珍珠母30g： 收涩药与重镇安神药配伍， 五味子、乌梅益气生津、敛肺止渴，珍珠母镇惊安神、收敛固涩， 合用则敛阴生津、安神， 用于慢性荨麻疹有阴液亏虚，心神不宁表现者。刺蒺藜15g配牛蒡子l5g或射干10g：刺蒺藜功可清热疏肝， 祛风止痒； 牛蒡子可疏散风热， 透疹利咽；射干清热解毒利咽。三药配伍用于慢性荨麻疹伴咽部不适或由于慢性咽部炎症引起的慢性荨麻疹。苦参5g配地肤子10g：二药性苦寒， 苦参功效清热燥湿， 用量少则杀虫止痒； 地肤子功效清热利
湿， 止痒。两药相须为用， 适用于湿热证型的荨麻疹和其他皮肤病瘙痒者。·当归10g配蜈蚣(配方颗粒， 每次0．3～0．5g冲服)： 当归功能补血活血， 调经止痛； 蜈蚣功可熄风止痉， 通络止痛。二药相伍， 可补血活血， 息风止痒。取“治风先治血， 血行风自灭” 的中医理论，用于慢性荨麻疹血虚生风证或伴见血瘀证候、顽固性剧烈瘙痒者。’麻黄10g配赤小豆30g： 麻黄辛温性猛， 宣肺发
汗力强，能疏散在表之风寒或寒湿； 赤小豆甘淡性平，能利水渗湿健脾。两药配伍， 一刚一柔， 一发一渗，用于治疗脉浮、舌苔自腻或白厚腻的荨麻疹。
3 典型病例
例1： 王× ， 男， 18岁， 学生。2007年3月23日初诊。患者从2岁开始反复发生风团， 瘙痒，经
中西医治疗， 发作时轻时重。患者从小喜欢冷饮冷食，挑食，平素少吃蔬菜。15岁以上高中开始， 体
育课后病情加重， 发风团且伴腹痛、胸闷， 饮食减少，风团开始发于双耳，后蔓延全身， 色红，局部发热。每日下午放学骑车回家后必然发作，遇寒冷也发作。全身情况无特殊； 皮肤科： 由于疾病每天发作， 反复治疗不愈， 家长自己在新华书店购得《实用中西医结合皮肤性病学》一书， 照书中荨麻疹风热证服药，处方： 金银花10g， 连翘10g，淡竹叶10g，荆芥10g， 防风10g，牛蒡子15g，淡豆豉10g，蝉蜕10g， 僵蚕15g， 生甘草5g， 开始服用2剂病情好转； 服用4剂药时风团消失， 精神状态好转。服用l0剂时参加学校体育锻炼后又复发，再服用上方无效。在书中查得作者单位， 电话求医。现症： 风团泛发全身， 皮损局部皮肤发热。风团首先发于腰部、腋下、下肢， 彻夜不消退； 第二天早晨延及胸腹；平时常常吐白痰。因为在外省， 舌苔脉象无法诊断。辨证： 脾虚湿阻、肺失宣降。治法：宣肺透邪， 健脾利湿。处方： 如果近年没有驱肠道寄生虫，建议在内科医生指导下， 驱虫1次。方选麻黄连翘赤小豆汤加减：紫苏10g， 生姜lOg，麻黄lOg，赤小豆30g，连翘：15g，桑白皮15g，杏仁10g，百部20g，鹤虱l0g， 生甘草5g， 生白术l0g，3剂。医嘱： 如果有效， 连续服用5剂， 下次告诉舌苔颜色及厚薄。2007年3、月30 日患者家长来传真， 在内科医生指导下，服用肠虫清2片后， 开始服用中药，1剂后， 风团发生减少， 且持续时间缩短， 仅在左耳边起花生米大小5—6个风团， 连成一片， 色白； 上臂、腰部发数个像蚊子咬过的风团， 渐渐扩大， 然后消失， 患者自觉情况好转， 心情愉快。3剂药后，上臂发生鸡皮疙瘩样风团， 颜色发白；颈部、面部风团发红，头部发风团，瘙痒， 不同部位风团形状、颜色不同，1 天后消失。5剂药后，发作时间明显缩短，仅仅胸部几个小风团， 持续到中午就消失。左上臂几个风团连成大片， 红色， 抚摸有轻微疼痛，但是不太痒。自觉服用药物后身体状态和心情都好多了。后背、下肢、足部都没有风团发生。舌苔黄，舌尖红有小红点。治法： 清利湿热、祛风止痒。处方：茵陈蒿汤、四君子汤加减：茵陈20g，栀子l0g，百部10g， 生甘草5g， 赤小豆20g， 紫苏10g， 连翘l0g， 生姜10g， 蝉蜕10g， 太子参15g， 防风l0g， 生白术10g，3齐U。2007年4月3日家属电话口述：近日北方降温，患者每日骑车3kin 上学及回家， 吹冷风后， 上身散发豆大风团，瘙痒，但是不严重， 可以忍受。中午风团自行消退， 余无特殊。治法： 健脾、益肺、固表。方用四君子汤、玉屏风散加减： 生黄芪20g，炒白术l0g， 防风l0g，赤小20g， 太子参20g， 山药30g， 紫苏10g， 生姜10g。5剂。
2007年4月9 日电话： 患者仅早晨起来上臂发痒， 搔抓后局部起成片风团， 半小时后消退， 舌苔薄白， 其余无特殊。治法： 健脾除湿，益气固表。
处方： 四君子汤、玉屏风散、二陈汤合方：生晒参6g， 茯苓20g， 炒白术15g， 炙甘草5g， 山药30g， 生黄芪30g， 防风lOg， 珍珠母30g， 法半夏lOg， 陈皮lOg。8剂后停药。2007年8月24日随访至2008年2月未复发。
按： 患者2岁即开始发病，平素喜食冷饮， 生冷伤脾， 脾失健运， 脾为后天之本， 脾虚则气血生化不足， 气虚则表卫不固， 腠理不密， 易为风邪所袭，故患者吹冷风后发病。脾为生痰之源，故患者常吐白痰。最初患者自己照书服药治疗， 采用辛凉解表， 疏风清热的治法， 为治标法， 故开始有疗效却不能持久。初诊采用健脾利湿治法治标，后以健脾利湿，调和肺脾等治法治本，最终获得良好的临床疗效。
例2： 赵× ， 女，20岁， 学生。2006年8月4 日
初诊。患者每日凌晨3、4点至中午l2点全身发生红色风团，数年，伴剧烈瘙痒。反复服用盐酸西替利嗪、盐酸左西替利嗪，能够减轻发作后的临床症状，但是不能完全控制发作。停药后皮损反复发作。7日前在韩国旅游食用海鲜后， 病情加重。全身发风团，色红， 大小不等， 瘙痒难忍， 搔抓不断， 中午后自行消退。手心常年觉微热， 口不渴， 大便微干， 月经正常， 舌质红， 苔黄， 脉细缓。辨证： 阴虚血热。治则： 滋阴凉血、祛风止痒。方药： 太子参10g， 生地30g，牡丹皮10g， 黄芩15g， 五味子5g，珍珠母30g，银柴胡10g， 炒白芍lOg， 紫苏10g， 白鲜皮1Og， 刺蒺藜10g， 蝉蜕10g， 3剂。2006年8月7 日
二诊：服用上方1剂后，近3日未发作风团。但是解稀大便， 13 3次。上方加炒白术10g， 减黄芩为lOg，去白鲜皮， 再服3剂停药， 随访1年未再复发。
按：患者夜间始发风团，凌晨至中午12点，为人体阳气当上升之时，清气不能升， 故用太子参升清气， 又不伤阴血。舌红、苔黄、便秘、手心热，是阴虚血热征象，体质问题，故用凉血清热以治本，以祛风法治标； 食海鲜诱发， 加紫苏，这是《本草纲目》经验； 白鲜皮有通便作用， 已经被试验研究和临床所证实， 故一诊服用后大便稀； 二诊去之，加炒白术， 和太子参成四君子汤君臣配伍关系， 起调理脾胃作用， 患者最终获愈。