血脂高易诱发冠心病？这9类降脂药，你是不是只知道他汀类？

众所周知，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）的重要危险因素。因此，控制血脂是非常重要的，那你所知道的降脂药是不是只有他汀类呢？

这期的用药板块我们就讲一下目前国内使用的几大类降脂药物。

01、血脂高不单指甘油三酯

很多人普遍认为血脂高就是指甘油三酯高，这种认识是不全面的。血脂异常主要指总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）升高和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

这几个指标中最重要的是LDL-C，因为LDL-C越高，发生心脑血管疾病的风险就越大。当然，TG过高会导致急性胰腺炎和乳糜微粒血症综合征，也需要重视。

高脂血症，从临床分型可分为：

• 高胆固醇血症（单纯血清TC升高）

• 高甘油三酯血症（单纯血清TG升高）

• 混合型高脂血症（TC、TG均升高的）

• 低HDL-C血症（血清HDL-C水平过低）

02、降脂的9类药物

▶HMG-CoA还原酶抑制剂 

代表药物：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀

他汀类药物临床应用最为广泛，大家也最为熟悉，能显著降低TC和LDL-C，也能一定程度降低TG水平和轻度升高HDL-C。

另外还具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，可以有效减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生以及心肌梗死与脑梗死等严重心脑血管疾病的发生率，是降脂药物中最重要的一类。

主要机制是通过抑制HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇的合成。此类药物降脂作用强，起效快，可降低LDL-C约30%-50%，适用于高胆固醇血症和混合型高血脂症。

他汀类药物的不良反应一般较轻，可能会出现头痛、头晕、胃肠道不适等，严重的副作用有肌病（肌肉酸痛、肌炎和横纹肌溶解等）、肝功能障碍和间质性肺炎等，虽然出现概率较低，但仍需警惕。因此，用药过程中应注意监测肝功能和肌酶。

▶胆固醇吸收抑制剂 

代表药物：依折麦布、海博麦布

通过抑制小肠对胆固醇吸收来减少血液中胆固醇水平，可降低TC、LDL-C、载脂蛋白B（ApoB），LDL-C平均降幅约20%。

此类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症，尤其是不能耐受他汀类药物或者单用他汀类药物血脂不能达标的患者，与他汀类合用，可产生良好的协同作用。

▶苯氧芳酸类 

代表药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐

贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。

主要降低血清TG，也能一定程度上降低TC和LDL-C，轻度升高HDL-C，适用于高TG血症、以TG升高为主的混合型高脂血症。

常见的不良反应包括消化不良、胆石症、肝酶升高，可引起肌病。长期服用贝特类药物的患者需定期检测肝肾功能以及肌酶。

▶烟酸及其衍生物

代表药物：烟酸、阿昔莫司

烟酸属于维生素B族，大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。常见不良反应包括颜面潮红、高血糖、高尿酸血症等。

阿昔莫司为烟酸的衍生物，能改善糖代谢，故能用于糖尿病患者；不引起尿酸代谢变化，可用于高尿酸血症患者。此类药物降低血清TG的作用比降低TC强，适用于高TG血症、低高密度脂蛋白血症、以TG升高为主的混合型高脂血症。

阿昔莫司与他汀或贝特类药物联合时有增加肌病的风险，故应用时应谨慎。

▶胆酸螯合剂 

代表药物：考来烯胺、考来替泊

作用机制是在肠道中结合胆汁酸并阻碍其重吸收，促进其随粪便排泄，从而降低血清LDL-C水平，TG水平可能升高或保持不变。主要适用于原发性高脂血症患者，对单纯甘油三酯升高者无效。

胆汁酸螯合剂可使血清TC降低15-20％，LDL-C降低15-30％，HDL-C升高3-5％。

常见的不良反应包括胃肠不适、便秘，影响部分药物的吸收；由于其用量大，服用有异味，近年较少使用。

▶PCSK9抑制剂

代表药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗

PCSK9抑制剂是一种新型的降脂药物，通过与前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9（PCSK9）结合，抑制PCSK9与LDL受体结合，导致能够清除血液中低密度脂蛋白的LDLR的数量增加，从而降低LDL-C水平。

适用于成人原发性高胆固醇血症(杂合子型家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者的治疗。在中等强度或高强度的他汀类药物治疗方案基础上联用PCSK9抑制剂，能进一步降低LDL-C水平。

研究显示，PCSK9抑制剂的安全性和耐受性较好，不会引起肌肉毒性和肝酶升高。

▶抗氧化剂

代表药物：普罗布考

普罗布考的降脂作用是通过降低胆固醇合成与促进胆固醇分解，可使TC降低20-25%，LDL-C降低5-15%，HDL-C升高可达25％左右。

适用于治疗高胆固醇血症，与他汀类、胆酸螯合剂有协同降脂作用。

常见不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等，可引起嗜酸粒细胞增多、血尿酸升高、QT间期延长；室性心律失常或QT间期延长者禁用。

▶多烯脂肪酸类

代表药物：高纯度鱼油

多烯脂肪酸类又称多不饱和脂肪酸，主要分为n-3(或ω-3)型和n-6(ω-6)型。n-3型主要有含二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）和α-亚麻酸（α-LNA）；n-6型主要有月见草油和亚油酸。

鱼油要求纯度高,只有高纯度的鱼油才可以降血脂，因为其含EPA和DHA，能降低TG水平和升高HDL-C水平，适用于治疗高TG血症。可与贝特类药物合用治疗高TG血症，与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。

▶中药制剂

降脂的中成药有血脂康片(胶囊)、脂必泰胶囊、绞股蓝总甙片(胶囊/颗粒/口服液)、降脂灵片(胶囊)、荷丹片(胶囊)、丹田降脂丸等。

不过中医讲究辨证论治，需要中医先对个体辩证（痰浊内阻、脾虚湿盛、气滞血瘀等），再针对性选择药物治疗。

降低ASCVD发生风险的首要目标是降低LDL-C水平，次要目标是降低非高密度脂蛋白胆固醇水平。

研究表明，除有禁忌症以外，他汀类药物应作为一线降胆固醇治疗药物，具体应依据患者的血脂水平、动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险、肝肾功能和伴随疾病等情况选择不同强度的他汀类药物，对于他汀不耐受或者使用后胆固醇水平仍不能达标的患者，可使用或联合其他药物来降低LDL-C水平。