椎间盘源性腰痛

椎间盘源性腰痛或称椎间盘内紊乱，是指源于腰椎间盘病变本身的疼痛，不包括椎间盘病变造成的相邻组织的疼痛。疼痛涉及到腰臀部，常伴有麻木，但不沿神经放射，无按皮节分布的运动、感觉障碍。椎间盘源性腰痛可能是慢性腰痛的常见原因之一。
此概念于1979年由英国学者Park最初描述，美国学者Milette和McCarron等于1987年经研究提出：髓核循裂隙到外层纤维环但尚未漏出时，刺激周边纤维环中的神经末梢，或通过退变的终板进入椎体与血液接触，建立免疫反应，导致腰部疼痛。
椎间盘纤维环表层具有丰富的窦椎神经支配，髓核退变时内部结构的改变及盘周窦椎神经的支配及传导皆可诱发疼痛。
椎间盘退变时可产生大量炎症介质，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降钙素基因相关肽、前列腺素2，与相应的神经末梢接触后，引起支配区疼痛。这些物质还可以使神经处于超敏状态，外来轻微的机械压力即可引起疼痛。
窦椎神经末梢纤维分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。正常神经纤维只分布到外层纤维环，退变的间盘组织在纤维环内层甚至髓核内也可有窦椎神经分布。分布到椎间盘的神经末梢是无髓鞘纤维，易感受疼痛。
髓核退变椎间盘应力失衡，内层纤维环撕裂是椎间盘内紊乱的病理学基础，伴随着的炎症出现是椎间盘源性疼痛的原因。剧烈的体力活动、过度轴向负荷、机械振荡、疲劳、吸烟、创伤等危险因素，可能是导致纤维环内层损伤的原因。
病人诉持续性腰痛，表现在腰4至骶1棘突间、髂后、臀部、腹股沟区、大转子和大腿前外侧酸痛，及这些区域的皮肤感觉异常。活动后、久坐、久立、用力搬物及打喷嚏都可诱发或加剧疼痛，卧床休息后减轻。疼痛不超过膝关节。椎间盘源性腰痛是由窦椎神经传导的，腰2神经对传导椎间盘源性腰痛起主要作用，所以除腰臀部痛外，也表现为大腿前及腹股沟区痛。
查体屈伸腰部时疼痛，腰骶棘突间压痛，腰部侧屈、旋转可诱发或加重疼痛。腘绳肌紧张，直腿抬高试验阴性。下肢神经检查正常。压痛点封闭虽可稍缓解疼痛，但不完全也不持久。
X线检查偶有椎间隙变窄，CT无明确突出及椎管狭窄。MRI对椎间盘源性腰痛的诊断有重要意义，T2加权像信号降低，或称之为黑间盘。MRI椎间盘后纤维环撕裂出现的高信号区（HIZ），与椎间盘造影激发的疼痛有极密切的关系。
椎间盘造影迄今为止仍是诊断椎间盘源性痛的金标准，比MRI更具有敏感性。经皮穿刺椎间盘造影，对非离子型水溶性造影剂过敏者可只用注射用水。注射1.5~2.5ml造影剂诱发相应的疼痛，特别是其他间隙不痛时可确诊。造影还可显示椎间盘的形态学改变。造影出现疼痛的原因，是造影时的压力刺激超敏的神经末梢，以及造影时将炎症介质推向周围，接触敏感的神经末梢。
对活动后、久坐、久立后腰骶部疼痛加重的，应卧床休息，可行骨盆牵引。肌肉紧张性痉挛，可轻柔按摩、理疗，缓解痉挛及疼痛。起床时佩戴腰围保护。非甾体类药物及肌肉松弛剂口服，可缓解症状。硬膜外封闭仅能暂时止痛。68%的患者5年后可自行缓解。
常用的椎间盘微创手术对椎间盘源性痛无明确治疗效果。介人性热疗早已在腰痛中应用，热源包括激光和射频。目前激光较少应用，常用的是椎间盘内电热疗法（射频）。此法对颈椎效果较肯定，但对腰椎各家报告的效果不一。