肿瘤患者低钾血症，如何补钾？

      低钾血症(血清钾<3.5mmol/L)是最常见的电解质紊乱，广泛见于临床各科室，许多肿瘤病人，也容易并发低钾血症。「低就补呗」是最简单直接也是最基础的治疗方式，但是补钾又不能过快，否则可能在短时间内造成高钾血症，危及生命。
        所以今天，我们就来聊一聊补钾那些事!

       补钾应该补多少?

       成人每日需钾量约0.4mmol/L，即3-4g钾(75-100mmol/L)，而不是3-4g氯化钾，氯化钾的分子量是74.5，K的分子量39，所以补3g钾粗算下来需要氯化钾就是6g(实际5.7g)。

       江湖上流传的「补钾369」是指轻度缺钾时一天补氯化钾3g，中度缺钾时一天补充氯化钾6g，重度缺钾时一天补充氯化钾9g。

                (表1不同程度的低钾血症)

       肾脏是主要的排钾器官，它的代谢特点是，多吃多排，少吃少排，不吃也排，所以如果病人无法进食，则需要在上述基础上添加每日生理需要量约6g氯化钾。当然不可能靠单纯记住几个数字就能万无一失，有些酮症酸中毒的病人，血钾不低，我们也会补钾。

        补钾的3条原则

      补钾基本原则：「低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服」

  原则一：低浓度、慢速度

       关于浓度方面七版教材及第15版实用内科学上要求补钾溶液浓度为20-40mmol/L(例：补钾溶液如氯化钾，氯化钾分子量是74.5，如果使用氯化钾补钾，氯化钾浓度约为1.5-3.0g/L)，所以1000ml的液体中氯化钾不能超过3g，这是循证医学摸索出来的安全浓度，也是大家的共识，不要碰这个雷。

       而在补钾速度方面第15版实用内科学也更谨慎，提到补钾速度不超过10-20mmol/h(不超过0.75g-1.5g/h)。显然这种补液原则在重症病人中不适用，所以就需要精确的静脉微量输注泵从中心静脉泵入补钾了。

       论坛上我们看到过各种不同级别的微量泵配伍方法(具体帖子可点击下方「阅读原文」查看)：

      融会贯通级：10%KCl15ml微量泵加入35ml液体，小于8ml/h(0.24g/h);

      炉火纯青级：药物配置和用量同前面不变，泵入速度提升为8-20ml/h(0.24-0.6g/h);

      登峰造极级：10%KCl30ml微量泵加入20ml液体，10-25ml/h(0.6-1.5g/h)泵入，尤其是第三级，毕竟要接近原则限量了。

       至于什么天外飞仙级别的暂时就不提了，也没见大佬用过。粗看这些配伍中氯化钾浓度很高，有的甚至达到6%，但是细算下来并没有违反原则，可见速度比浓度更重要。

  原则二：见尿补钾

        钾基本上是通过尿液排泄的，补钾时必须检查患者肾功能和尿量。在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时，除非有严重心律紊乱或呼吸肌麻痹等紧急情况，应待补充血容量、排尿达到30-40ml/h后，始予补钾。

  原则三：尽量口服

      口服补钾具有简单、安全、廉价、易行的优势，是临床最常见的补钾方式，口服补钾以氯化钾为首选，其中因氯化钾溶液比片剂易吸收而更受临床医师喜爱。

       由于不是每个医院都有口服的氯化钾溶液，所以有些医师便将氯化钾注射液直接口服，虽然这种用法在说明书上未找到依据，但是临床上可以普遍见到。也有学者将氯化钾溶液及氯化钾注射液研究对比，口服氯化钾注射液者，无不适主诉，且未发现任何不良反应，治疗效果值得肯定。鉴于氯化钾注射液口感差，有较多的胃肠道反应，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀释于餐后服用。

  补钾的几个注意事项

       关于溶媒的选择，应使用盐水，因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放，促进钾向细胞内转移，故在纠正低血钾补钾时应禁止和葡萄糖一起输入。(详见往期文章《1.5g钾配500mL糖水，我竟被患者家属告上法庭!》)若血钾已正常，将氯化钾加入5%葡萄糖液内静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。

       如果患者存在慢性持续钾丢失，一般补钾的效果可能会差些，可以给予保钾利尿剂，原发性醛固酮增多症伴低血钾患者，可给予盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯等)，保钾利尿剂与补钾药物同时使用，特别是在肾功能受损患者或同时使用肾素血管紧张素抑制剂时，可产生严重的高血钾症，需定期严密监测血钾。对难治性低钾血症，应注意纠正碱中毒、低镁血症和补充钙剂。

       还需明白，补钾开始后血钾不一定马上回升，有的可能在短时间内有所下降，这种现象称为反常性或矛盾性继续下降，在急诊低钾周期型麻痹患者中尤为常见，所以在病情告知的时候也要注意。
  

  查清病因是关键

       最后再强调一下：补钾虽然重要，但也只是对症处理，查清源头才是关键。这里分享一张《实用内科学》上的诊断流程图供大家参考：


                     (图1低钾血症的诊断步骤)