子宫内膜异位症的治疗决策应个体化，考虑临床表现、症状的严重程度、病变的范围和部位、是否有生育要求、患者年龄、药物副作用、手术并发症发生率及费用。我们认同美国生殖医学会实践委员会的意见，“子宫内膜异位症应视为一种需要制定终身治疗计划的慢性疾病，目标是尽量使用内科治疗，并避免重复手术操作”。本篇我们重点关注内异症盆腔痛的药物治疗原理及药物选择。北京协和医院妇科王姝
月经实际受一条所谓“下丘脑—垂体—卵巢”轴的影响，每月定期光临。而异位的子宫内膜同样受其影响，每月萎缩坏死并引起疼痛。这条轴这样工作，下丘脑首先释放促性腺激素释放激素（GnRH），垂体接收GnRH后释放促性腺激素，该激素被卵巢接收后，卵巢会分泌雌孕激素，最后雌孕激素作用在子宫内膜上。如果雌孕激素过多（比如使用激素类避孕药物进行外源性补充），上级的GnRH和促性腺激素就会相应减少；如果雌孕激素过少，上级的激素则会相应增多。我们将这种机制称之为负反馈。了解了这种机制后，内异症的药物治疗机制就更加容易理解了。对于轻到中度疼痛（如疼痛症状不导致经常缺课或旷工）并且超声下未见子宫内膜异位囊肿的患者，我们会选择非甾体类抗炎止痛药+一种激素避孕药作为初始治疗。前者的机制在于阻断了前列腺素的合成，后者的机制则是外源性补充雌/孕激素后产生负反馈，使促性腺激素释放激素和促性腺激素减少，而后雌激素减少，进而使异位内膜变薄。至于具体选择哪种药物，并没有数据支持哪种非甾体抗炎止痛药或激素避孕药更优。药物的选择取决于您的意愿、药物的可获得性及价格。我们优选雌激素—孕激素复方避孕药，这种避孕药物同时含有雌激素和孕激素两种成分，片剂、贴剂或阴道避孕环均可，同时联合一种非甾体止痛药治疗。对于不愿使用雌激素的患者来说，可服用仅含孕激素的避孕药，并联合一种非甾体止痛药。有生育要求的女性可单用非甾体止痛药。联合治疗3-4个月后需再次评估，如果原方案效果确切，则仍继续原方案直到有生育要求或到达绝经的平均年龄（为何生育会治疗子宫内膜异位症，我们会在今后撰文讲解）；否则，可更换为另一种复方避孕药、或仅含孕激素避孕药、或孕三烯酮、或长效醋酸甲羟孕酮。同样无数据支持哪种治疗更优。若患者症状较重（如，疼痛导致经常缺课或误工），上述治疗不能缓解症状或症状复发，则应使用GnRH激动剂+激素反加疗法，或施行腹腔镜检查进行诊断和治疗（我们将在下一篇详细讲解腹腔镜）。GnRH相当于国务院下发的红头文件，虽然短期内会增加垂体分泌促性腺激素，但长期来看，因为受体下调等原因，促性腺激素仍会减少。可以理解为国务院动员职工努力工作，短期内职工热火朝天，但周周996，工人们就开始罢工了。GnRH的作用在于减少雌孕激素的分泌进而使子宫内膜萎缩变薄，但因其降低女性雌激素的作用，副作用也很明显，表现为潮热、阴道干燥、性欲减退、骨质丢失等绝经症状。虽然停药后即可消失，但我们仍可通过反向添加治疗，提高雌激素水平，预防副反应的发生。反向添加的原理在于不同组织对雌激素的敏感度不同，低剂量的雌激素可预防骨质流失和血管症状，但并不足以使子宫内膜增厚。所以GnRH激动剂+激素反加疗法可以在保证使内膜变薄的情况下，预防类似绝经期的副反应。尽管如此，仍应注意治疗周期，联合激素反加治疗时GnRH激动剂使用时间不得超过1年，未联合激素反加治疗时不得超过6个月。药物治疗的最后一个法宝是芳香酶抑制剂，用于治疗重度难治性子宫内膜异位症相关疼痛。这类药物除了可抑制卵巢、脑和外周组织的雌激素生成，似乎还能调节子宫内膜异位病灶自身的局部雌激素生成。该药物治疗内异症为超适应症用药，也就是说这种药本来不是治疗内异症而发明的，但是临床中发现确实有效。◆ 需要注意的是，药物治疗对内异症相关不孕，囊肿，深部浸润型内异症无效。下一篇我们将讲解如果出现这些情况，该如何通过腹腔镜手术方法进行治疗，还请大家持续关注。
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