磨玻璃结节消融治疗的临床实践

作为外科手术的有力补充，消融技术介入根治的临床应用适应证有哪些？目前尚未发布针对GGN介入根治的临床指南，仅有国内今年发布的专家共识。该共识提出的GGN消融治疗适应证可供临床应用时参考，包括：

• 病理证实为AAH、AIS、MIA、IAC（排除远处转移）的周围型GGN，且存在因心肺功能差或高龄等因素无法耐受手术、术后出现新病灶无法耐受再次手术、拒绝手术、多发GGN、重度焦虑等；

• 拒绝活检及手术的患者如有影像学恶性征象或极度焦虑，在多学科会诊的基础上与患者共同决策确定是否“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行。”总之，鉴于目前尚缺乏高级别循证医学证据及权威指南的推荐，消融治疗应严格掌握适应证，只针对不能耐受或不愿意外科手术的患者，作为外科手术的补充。

我们结合消融经验，提出以下建议：

• GGN的非手术活检不能准确判断肿瘤的浸润程度，活检的病理分型只能作参考，但一般不会影响适应证的选择。

• 无病理确诊GGN的消融治疗适应证除了拒绝活检及手术外，还应包括经评估非手术活检难以取到合格标本或出血风险大的患者，如1 cm以内的pGGN、中间有大血管的GGN等。

• 选择消融治疗时必须先评估病灶所在位置对消融疗效的影响，为确保根治，病灶必须位于治疗针易于到达且周围无心脏、大血管的部位。

• 不能耐受手术主要包括高龄或有严重并存病、多发结节、近肺门区结节等；不愿意手术必须以经充分说明后患者及家属仍签字拒绝手术为准。

• 对病理未确诊的GGN，考虑到pGGN活检的病理结果准确性较差且活检后出血较明显，宜不取病理直接消融；消融同步活检主要应用于病理未确诊的mGGN，活检可在消融前、消融中或消融后进行。对血管丰富的病灶，建议采用热消融如微波或射频，且消融中进行活检为佳，有助于减少活检后出血且不影响活检的病理结果；不建议在消融后活检，因有学者提出热消融造成的组织碳化可能会影响活检的病理检查结果。消融后活检主要应用于冷冻消融时，因冷冻不会影响活检标本的病理结果。

• 多发GGN，肺切除太多，肺功能损失太大，不适宜手术切除全部结节，因而通过磁导航定位切除边缘结节，通过消融处理较深的小结节，手术处理主要结节。

与外科手术一样，确定消融治疗的时机需要充分考虑GGN生长规律及侵袭性。GGN型肺癌呈惰性生长，可以经过一段时间的随访后高度怀疑为浸润性病变、或随访中病灶增大或实性成分增多时才考虑消融介入根治。另外，对十分焦虑的患者在考虑消融治疗时可积极些，对预计生存期有限的高龄或有严重并存病患者，必须在充分衡量得失后确定是否消融。另外，肺在不停的呼吸，有时候消融并不如切除准确，甚至脱靶，未达到根治的效果。

相较于外科手术，经皮消融介入根治GGN具有操作快速、创伤小、安全性高、费用低，对肺组织损伤轻、可多次操作，对无病理诊断者可同步活检等优点。但也存在对操作技术要求高、消融治疗参数个体差异大、质量控制要求高、较难同质化、不能百分之百确保根治等缺点。