如何判断靶向治疗耐药？耐药后我该怎么办？

靶向治疗是癌症的重要治疗手段之一，可以从基因水平针对突变细胞起作用，它定位准确，针对性强，直接靶向肿瘤细胞，因而治疗效果显著且毒副反应少。

但是，不可忽视的是，靶向治疗也有一个绕不开的弱点就是耐药。耐药又称抗药性，是肿瘤细胞对于药物作用的耐受性，耐药一旦发生，药物的作用就会明显下降，出现肿瘤增大，标志物升高，局部复发或者远处转移。

那么，如何判断自己的治疗过程中是否发生了耐药？如果耐药又该如何应对呢？

靶向药的耐药总结起来有三种形式，分别为缓慢耐药、局部耐药、完全耐药，其表现不一，处理也不一样。

一、缓慢耐药

患者在服用靶向药的过程中，如果发现肿瘤大小没有变化，但肿瘤标志物有升高，那么这时可能患者已经开始出现缓慢耐药了。

缓慢耐药，患者不必急于停药，如果停药，有可能会导致疾病出现加速发展的“反弹”现象。

单有肿瘤标志物的升高而影像学报告没有证实肿瘤在增大，不是停用靶向药的标准，也就是说是否停药应以影像学检查为基础。

对于这种程度的耐药，处理方法比较简单，患者可以继续服用之前的靶向药，或者加一个化疗药，密切监测病情变化。

二、局部耐药

在靶向治疗过程中，如果肿瘤控制的很好，不增大或有减小，但是发现有其他部位的转移，如脑转移、骨转移、肾上腺转移，这是就要考虑是否发生局部耐药了。这种情况说明靶向药对全身整体病情的控制是可以的，只是局部出现了耐药。

对于局部耐药，医生一般会建议患者继续靶向治疗，同时对进展的局部进行有针对性的治疗。比如说出现骨转移，可以结合双膦酸盐或者地诺单抗等药物，也可以做放疗；出现脑转移，可以使用伽玛刀或放疗，手术等。

这样可以保持住整体的治疗效果，让病情得到较长时间的控制。

三、完全耐药

如果患者在复查时发现肿瘤增大，标志物升高，甚至有其他部位的转移，体感上也有很大的变化，比方疼痛、咳嗽、头痛等。这个时候，说明该靶向药对肺癌已经无效，应该停止这种靶向药。同时，进行二次活检，看看是否有新的耐药突变产生。根据活检结果，选择第二代、第三代靶向药，或者化疗。

1、再次活检

耐药意味着着肿瘤可能出现了新的基因突变，或者本身的基因突变出现了再突变。基因突变本就千变万化，靶向治疗作为癌症个性化治疗的先导，需要根据每个人的情况使用不同的药物。那么新的耐药突变也是一样，所以我们要再次活检癌组织来确定耐药的突变是什么。

一定要重新进行基因检测和活检，如果可能的话，最好组织和血液的活检一起做。

2、靶向换代

患者接受靶向治疗时，常常是从第一代靶向药物开始的；如果第一代靶向药物出现耐药，可以用第二代靶向药；以此类推……但是一定要注意，使用靶向药物之前需要做相应的基因检测，要根据检测结果选择用药。

在EGFR阳性非小细胞肺癌患者中，最常见的耐药突变是T790M突变，50%以上的患者是由于出现了这种耐药突变，导致一代靶向药产生耐药。这种情况可以把靶向药换成第三代第三代的奥希替尼（泰瑞莎）。

3、化疗代替

很多时候，在发现靶向治疗耐药后，医生会推荐患者使用化疗。虽然化疗的副作用要大一些，但往往还是有效的，而且在化疗进行一段时间后，重新用回靶向治疗的时候，很多患者会惊喜地发现肿瘤对药物又敏感了。

4、联合化疗

在靶向药还没有发生耐药之前，联合化疗来一起进行治疗有助于延缓耐药的发生，使靶向治疗的效果更持久。

5、免疫治疗

在特定情况下，当靶向治疗出现耐药后，免疫治疗或可救场。比如说对于使用靶向治疗的肺癌患者来说，如果检测出PD-L1是高表达或者TMB值＞20，患者可以选择免疫治疗，也可能从中获益。

而且有的患者在一开始可能并非PD-L1高表达患者，但经过了一系列的化疗、靶向治疗后，也可能产生了免疫位点的高表达，从而可以受益于免疫治疗。所以还是强调患者在耐药之后要重新做检查，根据检查结果来选择最佳治疗方案。

总之，靶向药耐药是很常见的，也并非无法应对。患者要保持冷静积极的心态，及时跟医生沟通，医生会根据患者个体情况，选择下一步治疗方案，争取治疗机会。